寰椎椎弓根螺釘進釘通道的選擇

楊利斌

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外二科 衛輝453100

△男，1977年4月生，本科，主治醫師，研究方向:脊柱與創傷，E-mail:xxyxyylb@163.com

由于寰椎結構特殊，周圍結構復雜，血管神經緊密相鄰，一旦損傷，將造成嚴重后果。如何準確置釘，減少創傷，是目前臨床寰椎置釘研究的重點。譚明生等［1］提出以椎弓根矢狀面上寬度內1/3 為進釘通道，李濤等［2］選擇椎弓根方向上的中點為進釘通道，但上述釘道選擇單一，存在一定的局限性。為了探討不同進釘通道的可行性及安全范圍，增加實際操作中的選擇余地，作者對58例寰椎椎弓根的高度、寬度、進釘方向及釘道長度等進行了CT 測量，為臨床進釘提供影像學的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機收集新鄉醫學院第一附屬醫院2011年10月至2012年4月間行寰椎或寰樞椎MSCT 掃描且無寰椎發育畸形的成年患者58例(116 側)，其中男30例，女28例，年齡18～81 歲。對寰椎CT 結果進行測量。

1.2 3 個椎弓根進釘通道的設定 見圖1。通過寰椎椎弓根的中內1/3 及1/2 矢狀面與通過平行于椎弓根方向的交線為進釘通道1 與2(釘道通過椎弓根高度的1/2)，進釘通道在后弓后方骨皮質上的投影點為進釘點D1 與D2，在前弓的投影點為E1 及E2;通過寰椎椎弓根方向上的中1/2 與通過平行于椎弓根方向的交線為進釘通道3(釘道通過椎弓根高度的1/2)，進釘通道在后弓后方骨皮質上的投影點為進釘點D3，在前弓的投影點為E3。

1.3 基準點及基準線的確定 寰椎前后結節為基準點，前后結節連線為基準線，即后正中線AA1。椎弓根內緣(椎動脈溝內緣)畫切線L1 平行于后正中線，椎弓根外緣(椎動脈孔內側緣)畫切線L2平行于后正中線，經椎弓根內緣和齒突孔內緣畫切線L3，經椎弓根外緣畫切線L4 平行于L3(圖1)。

1.4 測量指標 見圖1。椎弓根矢狀面上的寬度:切線L1 與L2 間的距離。椎弓根寬度:切線L3 與L4 間的距離。椎弓根高度(H):在側面上，椎動脈溝底部垂直于椎弓根方向的距離。內傾角:釘道3 與矢狀面形成的夾角。頭傾夾角(a):在側面上，釘道與寰椎側塊底部之間的夾角。軸線長度:D1E1、D2E2、D3E3 的距離。

圖1 進釘通道的設定

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0 處理。采用配對t 檢驗比較寰椎椎弓根左、右兩側各測得指標的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

見表1。58例寰椎椎弓根矢狀面上的寬度與椎弓根寬度的平均值為8.21 和9.59 mm，最小值分別為4.18 和6.33 mm;其中有3 側椎弓根矢狀面上的寬度小于5.5 mm。釘道1、2、3 的椎弓根高度的平均值分別為4.57、4.55、4、51 mm，椎弓根高度的最小和最大值分別為2.46 和7.94 mm，椎弓根高度小于3.5 mm 所 占 的 比例 分 別 為11.21% (6/58)、12.06%(7/58)、12.06%(7/58);頭傾夾角a1、a2、a3 的平均值分別為17.88°、18.27°、15.24°;釘道長度平均值分別為29.02、27.69 和28.55 mm。釘道3的平均內傾角為21.27°。

表1 58例寰椎椎弓根左右側各測量指標對比

3 討論

寰椎椎弓根螺釘固定［1］是繼寰椎側塊螺釘固定之后的一種技術，螺釘經寰椎后弓和后弓峽部(即“椎弓根”)進入側寰椎側塊內部。其良好的生物力學穩定性受到多數學者的認可［3-4］。寰椎側塊的高度及寬度均明顯大于3.5 mm［5-8］，可容納直徑為3.5 mm 的螺釘。寰椎椎弓根寬度與高度是否也能容納直徑為3.5 mm 螺釘?該研究測量結果顯示，左右兩側寰椎椎弓根寬度及高度無顯著差異。寰椎椎弓根在矢狀面上的最小寬度和椎弓根的最小寬度分別為4.18 和6.33 mm，均大于3.5 mm，具備置入直徑為3.5 mm 螺釘的條件。測量結果中有3側椎弓根矢狀面上的寬度小于5.5 mm，而椎弓根寬度均大于6 mm，說明釘道1 在置釘過程中有可能進入椎管內(1/3 椎弓根寬度需要大于3.5 mm 螺釘直徑的一半)，而譚明生等［1］提出的椎弓根矢狀面上的寬度內1/3 為進釘通道(釘道1)，后弓薄，椎動脈壓跡深，而且多為皮質骨，經由此處放置3.5 mm的螺釘難度相對較大，技術上存在一定的局限性，故選擇釘道時不首先考慮。

寰椎椎弓根的高度決定椎弓根螺釘直徑大小及手術能否實施，稍有不慎，在進釘時容易穿破椎弓根損傷椎動脈等周圍的結構，導致嚴重的并發癥。該研究結果顯示3 個釘道的雙側椎弓根高度小于3.5 mm 所占比例分別為11.21%(6/58)、12.06%(7/58)、12.06%(7/58)。當寰椎椎弓根高度小于3.5 mm 時，可采用寰椎側塊螺釘內固定技術［9］，但在生物力學方面，寰椎椎弓根釘明顯優于寰椎側塊螺釘［10］，且寰樞椎后方間隙較小，寰椎側塊后下方入釘點解剖位置深，手術的暴露與螺釘的置入也受到一定的限制，部分患者尚需切斷C2 脊神經才能完成置釘操作。因此，可采用馬向陽等［6］提出的“部分椎弓根螺釘技術”，其生物力學表現類似于側塊螺釘，這樣，當椎弓根下壁完整，上壁略缺失或存在輕微骨折時，椎弓根螺釘的固定可滿足需要，其效果并不遜色于側塊螺釘，且能夠減少側塊螺釘術中可能出現大出血的風險及損傷周圍神經的幾率等;或者考慮譚明生等［1］提出的使用不同規格(2.7、3.0、3.5 mm)的螺釘進行固定，但螺釘直徑減小，其生物力學強度降低，能否達到成人固定的要求尚無相關報道，值得商榷。

釘道方向也是影響進釘選擇的重要因素。Resnick 等［10］提倡螺釘向內傾斜10°，以避免損傷椎動脈。譚明生等［1］研究認為螺釘方向應內傾10°～15°，頭傾5°～10°。而馬向陽等［4］認為螺釘向內傾斜10°，上仰5°，進釘角度寧稍內斜，勿外斜;矢狀角宜上斜，勿下斜，可垂直，上斜角度忌超過10°。上述進釘方向指導臨床進釘起到一定作用，但在實際操作過程中主要依靠目測確立角度，受體位影響明顯，尤其是頭傾角度，更難把握。該研究測量結果顯示，3 個釘道進釘的角度左右對比均無顯著差異。釘道3 的左、右內傾角平均值分別為21.57°和20.97°，與李濤等［2］測量的內傾角度相似，但均比傳統的內傾角(0°～10°)大。釘道3 椎弓根方向上的寬度明顯大于矢狀面上的寬度，進釘相對更安全，但此時需要向外剝離的組織明顯增加，創傷增加，尤其是矮胖、頸短患者。且寰椎側塊內低外高、關節面上窄下寬［］，內傾的角度越大，螺釘進入寰枕關節內的幾率越大，影響寰枕關節的活動，進釘點越靠外，進釘操作也越困難。在釘道2、3 相交的區域內進釘，選擇余地大，進釘更安全，優于文獻［1-2］提出的進釘通道，故推薦內傾角度0°～10°為宜。

在選擇釘道時，還需要考慮釘道長度。該測量結果顯示釘道1、2、3 長度平均為29.02、27.69、28.55 mm，釘道1、3 較釘道2 長，理論上力學穩定性較好。但Brantley 等［11］研究發現椎弓根螺釘達到全長的80%時，螺釘的固定強度已足夠，再增加進釘深度不能明顯增加其固定強度。馬向陽等［4］認為寰椎椎弓根螺釘的長度大于側塊螺釘的長度可能具有更大的力學強度，同為雙皮質固定時，椎弓根螺釘的強度遠大于側塊螺釘固定，而寰椎單皮質椎弓根螺釘與寰椎雙皮質側塊螺釘的抗拔出強度無差異。而Harms 等［12］強調螺釘長度宜剛好突破寰椎前緣骨皮質為佳。但螺釘突破前緣骨皮質又可能造成舌下神經等的損傷。結合該研究測量結果，作者推薦螺釘長度為27.5 mm，螺釘剛好至寰椎側塊前方的骨皮質后緣，則既兼顧了固定的安全性，又可獲得較長的進釘深度，獲得較大的螺釘強度。

綜上所述，通過CT 測量寰椎椎弓根進釘的相關參數，進一步論證了經寰椎椎弓根螺釘固定技術的安全范圍及不同通道固定的可行性。由于個體差異，術前需要了解寰椎椎弓根的解剖參數，以便明確該患者是否能夠進行寰椎椎弓根螺釘固定。在選擇置釘位置時首先考慮椎弓根的高度及進釘角度。推薦進釘通道優先考慮釘道2、3 之間的安全范圍，內傾角度在0°～10°。

［1］譚明生，王慧敏，張光鉑，等.寰椎經后弓側塊螺釘固定通道的CT 測量［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(1):28

［2］李濤，朱裕成，馬軍，等.多平面CT 重建下個體化改良寰椎椎弓根進釘路徑的測量［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(2):160

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