逍遙歸脾湯聯合米氮平治療惡劣心境40例

王軍峰

（河南省許昌市建安醫院，河南 許昌 610000）

惡劣心境是以持久的輕中度抑郁為主的臨床征象，常伴有焦慮、苦悶、沮喪、軀體不適和睡眠障礙的情感性精神障礙。2003年對江蘇省無錫市城鄉15～59歲1 928例人群進行了神經病流行病學調查，結果顯示抑郁性神經癥（惡劣心境）的患病率最高（20．07‰）［1］。為了探討中醫治療惡劣心境的有效途徑，筆者采用逍遙歸脾湯聯合米氮平治療心境惡劣患者40例，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標準

1．1．1 西醫診斷標準：按照《中國精神障礙分類與診斷標準》（第三版）［3］惡劣心境診斷標準制定。

1．1．2 中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》［2］郁病之肝氣郁結證及心脾兩虛證診斷標準制定肝郁脾虛證診斷標準。主癥：精神抑郁，胸脅作脹，胸悶心悸，脘痞納呆。次癥：多思善慮，善太息，神疲倦怠，月經不調，失眠多夢，脈弦細。具備全部主癥及次癥2項可納入觀察。

1．2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準。②Zung氏 抑 郁 自 評 量 表［4］（self－rating depression scale，SDS）≥40分，且≤56分，漢密爾頓抑郁量表［5］（Hamilton depression scale，HAMD）≥7分，且≤24分。

1．3 排除標準 ①體格檢查或輔助檢查明顯異常者。②合并嚴重軀體疾病者。③重癥抑郁發作者（SDS＞56分或HAMD＞24分）。

1．4 一般資料 觀察對象為河南省許昌市建安醫院門診惡劣心境（肝郁脾虛證）患者，共80例，被分成治療組和對照組。治療組40例，男11例，女29例；平均年齡（36．98±9．56）歲；平均病程（37．05±9．23）個月。對照組40例，男9例，女31例；平均年齡（37．13±8．13）歲；平均病程（36．58±11．50）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治療方法 治療清洗期1周。治療組患者服用逍遙歸脾湯：酸棗仁30g，白芍、黃芪、黨參、白術各15g，柴胡12g，茯苓、當歸、炒木香、郁金各10g，炙遠志、炙甘草各6g。水煎，早晚服，每日1劑。治療組和對照組患者均口服米氮平，起始劑量為15 mg，每晚口服，根據病情調整劑量，最大劑量為每日45mg。兩組療程均為8周。

2．2 觀察指標及方法

2．2．1 治療前后SDS及 HAMD評分：參考文獻［4］方法。輕中度抑郁：SDS評分為41～56分，HAMD評分為17～24分；無抑郁：SDS評分在40分以下，HAMD評分在7分以下。

2．2．2 中醫證候嚴重程度指標及評級方法：主癥及次證均按病情嚴重程度進行分級。無（0級）：無臨床癥狀；輕度（1級）：臨床癥狀偶爾出現，患者不適感輕微；中度（2級）：臨床癥狀間斷出現，患者不適感時輕時重；重度（3級）：臨床癥狀持續出現，患者不適感明顯。于療程結束后按癥狀降級程度評判中醫癥狀療效。

2．3 療效判定方法

2．3．1 西醫臨床療效判定標準：按精神癥狀消失程度及SDS減分率評定療效。痊愈：精神癥狀消失，減分率≥75%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率≥50%、＜75%；有效：精神癥狀減輕，減分率≥25%、＜50%；無效：精神癥狀無改善，減分率＜25%。

2．3．2 中醫癥狀療效判定標準：痊愈：療程結束后，中醫臨床癥狀完全消失且無反復，或癥狀評級降為0級。顯效：療程結束后，中醫臨床癥狀基本緩解，患者感覺良好，或評級由3級降為1級。有效：療程結束后，中醫臨床癥狀減輕，患者仍有不適感覺，或癥狀評級由3級降為2級。無效：中醫臨床癥狀無明顯緩解，患者不適感覺無明顯變化，或癥狀評級無變化。

2．4 統計學方法 采用SPSS19．0軟件進行統計學處理。呈正態分布的連續型變量采用“均數±標準差（±s）”進行統計學描述。同組不同時點SDS、HAMD評分比較，采用重復測量數據的方差分析；兩組治療前后差值均數比較，采用兩個獨立樣本t檢驗。兩組總有效率比較，采用χ2檢驗。

3 結果

3．1 兩組患者SDS、HAMD評分比較 治療第4周和第8周末，兩組SDS和HAMD評分均較治療前顯著降低（P＜0．01）；治療第8周末，治療組SDS和HAMD評分下降值顯著大于對照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表1。

表1 兩組患者SDS、HAMD評分比較

3．2 兩組患者中醫癥狀療效比較 治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆、善太息、月經不調、脈弦細總有效率方面顯著優于對照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表2。

3．3 兩組西醫臨床療效比較 治療第8周末，治療組痊愈5例，顯效11例，有效17例，無效7例，總有效率為82．50%；對照組痊愈3例，顯效9例，有效13例，無效15例，總有效率為62．50%。兩組總有效率比較，差異具有統計學意義（P＜0．05）。

表2 兩組中醫癥狀療效比較

4 討論

惡劣心境抑郁情緒常持續2年以上，期間無長時間的完全緩解，其發生與生活事件和性格都有較大關系。焦慮癥狀及入睡困難、心慌乏力及胃部不適等軀體主訴是常見的伴隨癥狀。過去一般認為藥物治療對惡劣心境的療效不能滿意。因為新的抗抑郁藥不斷問世，特別是選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑的廣泛應用，此種現象有了一定改觀，但其總體療效仍不盡人意。

惡劣心境屬于中醫學“郁證”范疇?！鹅`樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不通。”《古今醫統》曰：“郁為七情不舒，遂成氣結，既郁日久，變生多端?！毙木硱毫硬∏槁L、性格特點明顯的臨床征象符合中醫氣郁質特征。北京中醫藥大學王琦認為：氣郁質是由于長期情志不暢、氣機郁滯而形成的一種中醫體質狀態，常表現為煩悶不樂、胸脅脹滿、善太息等癥狀。郁證初起，總屬情志所傷、氣分郁結，隨著病情遷延日久，則出現肝郁抑脾，脾運不健，心脾兩虛，心失所養，長期精神抑郁、胸脅脹滿、多思善慮、少寐健忘、食少納呆。病證主要涉及心肝脾三臟，治當疏肝解郁、健脾養心［6］。筆者采用逍遙散與歸脾湯化裁治療本病，方中柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。郁金行氣化瘀、清心解郁。黨參、黃芪、白術補氣健脾；酸棗仁、茯苓、遠志寧心安神；以木香理氣醒脾，以防補益氣血藥膩滯礙胃；炙甘草益氣補中，緩肝之急。全方配伍既補肝體，又助肝用；心脾兼顧，氣血雙補。使肝郁得疏，脾弱得健，血虛得養，共奏解郁除煩、定志安神之功效。正如《折肱漫錄》［7］云：“諸郁之方莫過于歸脾、逍遙二方，歸脾治脾而開郁，逍遙治肝而疏郁，為治郁之妙劑?！?/p>

米氮平是去甲腎上腺素能與特異性5－羥色胺能抗抑郁藥，具有較好的抗抑郁性能，療效和起效與氟西汀相近［8］。本研究中逍遙歸脾湯與米氮平聯用治療心境惡劣的效果明顯優于單用米氮平，差異有統計學意義（P＜0．05）。治療第8周末，治療組SDS和HAMD評分下降程度顯著大于對照組（P＜0．05，或P＜0．01），提示需要治療較長時間才能顯示中西醫結合療法的優勢。治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆，善太息、月經不調、脈弦細總有效率方面顯著優于對照組（P＜0．05，或P＜0．01），顯示中醫辨證治療具有明顯優勢。同時由于該病受患者心理及人格因素影響較大，心理調節及人格重塑對其遠期療效有著重要意義，此尚需進一步研究。

［1］張明廉，袁國禎，徐文煒，等 ．無錫市神經癥流行病學調查［J］．臨床精神醫學雜志，2005，15（2）：78－79．

［2］國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準［M］．南京：南京大學出版社，1994：20．

［3］中華醫學會精神科分會．中國精神障礙分類及診斷標準［M］．3版．濟南：山東科學技術出版社，2001：89－90．

［4］侯沂，舒良．現代精神病診療手冊［M］．北京：北京醫科大學出版社，1995：166－167，243－244．

［5］張明園．精神科評定量表手冊［M］．長沙：湖南科學技術出版社，1998：35－39．

［6］蓋海山．王琦臨床方藥應用十講［M］．北京：中國中醫藥出版社，2007：25．

［7］黃承昊．折肱漫錄［M］．上海：上海中醫藥大學出版社，2012：34．

［8］楊明輝，鄧曉舫，黃建．米氮平與氟西汀治療抑郁癥的對照研究［J］．臨床精神醫學雜志，2004，14（5）：288－289．