出院準備服務在住院腦卒中患者中的應用

方軍 錢瑞蓮 成月花 李雪芬 徐建珍 許梅 向陽

（南京醫科大學附屬腦科醫院神經內科，江蘇 南京210029）

腦卒中是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血，具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點[1]。存活的患者中，致殘率高達80%以上[2]。由于腦卒中康復較慢，導致患者住院時間長、費用貴。我院神經內科對腦卒中住院患者開展延續護理，為患者提供出院準備服務，使患者獲得持續性照護，提高了患者康復效果，提升了患者的滿意度，也縮短了患者住院時間，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年4～8月在我院神經內科某一病區住院的59例腦卒中患者作為實驗組，將同時在神經內科另一病區住院的51例腦卒中患者作為對照組。納入標準：（1）符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議有關腦卒中的診斷標準[3]、經頭顱CT或MRI檢查確診，意識清楚的患者；（2）初次發病；（3）日常生活活動能力評分（ADL）＜60分；排除標準：（1）有精神疾病史；（2）失語或認知功能障礙者；（3）有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者；（4）晚期癌癥患者。兩組患者性別、年齡、疾病類型及病情比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 研究對象一般情況比較

1.2 方法 對照組患者實施常規護理和出院指導，實驗組患者在實施與對照組相同的常規護理的基礎上，提供出院準備服務。

1.2.1 建立出院準備服務團隊 患者入院后建立由管床醫生、責任護士、治療師、營養師組成的出院準備服務團隊，其中責任護士由工作5～10年，具有本科學歷的專業組長擔任，與患者及主要照護者共同制定治療康復計劃。

1.2.2 對患者全面評估 患者入院24h內由責任護士對其進行評估，包括病情、生活自理能力以及心理狀況，家庭情況，照護需求以及主要照護者的照護技能，重點關注影響患者生活質量的功能障礙，可能導致疾病復發的危險因素以及與疾病康復相關的護理技能。按照醫生、治療師、營養師制定的治療方案，由責任護士全面負責、協調、落實患者的各項治療和護理措施。

1.2.3 加強康復管理 責任護士在落實患者藥物治療，康復治療措施的同時，按照Burnnstom的“六階段恢復理論”為患者提供康復護理，在不影響臨床搶救或不引起病情惡化的前提下，強調康復護理的早期介入，如良肢位擺放（健側臥位、患側臥位、仰臥位）、被動運動（從大關節到小關節循序進行）、患肢按摩，以預防并發癥的發生，并為進一步康復做好準備。督促患者按照治療師的要求進行康復鍛煉，指導患者在治療之外的時間都保持正確的臥位和坐、立、走的姿勢，使患者24h都處于良好的康復管理之中。

1.2.4 幫助規劃出院后生活 責任護士幫助患者和家屬及早規劃出院后的生活，確定出院后的主要照護者，在患者住院期間對主要照護者進行相關疾病知識和照護技能的培訓；及時與醫生和家屬溝通，了解患者何時出院；指導家屬準備患者出院后必要的護理用具，如輪椅、手杖、助行器、良肢位墊等，了解患者出院后的生活環境，指導家屬對環境做必要的改造，以方便患者進一步康復和生活。

1.2.5 加強個性化健康教育 編寫了腦卒中健康教育手冊，針對患者病情，責任護士采用講解、示范、指導閱讀等形式對患者及主要照護者進行疾病知識、照護技能培訓，包括良肢位擺放、體位轉移、喂食、清潔、活動協助、跌倒和誤吸預防、排痰方法、關節功能運動、飲食與制作指導、用藥指導、皮膚與傷口護理、導尿管護理、鼻胃管護理等。對患者或主要照護者必須掌握的技能責任護士進行反復演示，講解操作要領并在責任護士的指導下進行操作，直到熟練掌握為止。我們還將相關學習內容放在科室的網站上，方便家屬在家查閱。

1.2.6 提供轉介服務 出院前對患者進行再次評估，根據患者康復情況和居住地點提供轉介服務，如果ADL＜60分，居住在本市區，我們幫助轉介本院康復醫學科，由康復醫學科的醫生和護士每周提供1次免費居家護理，共4次；實驗組有12例患者轉居家護理；2例患者ADL＜60分，居住在郊縣，我們每周電話隨訪1次，共4次；另有45例患者ADL＞60分，患者出院一周后我們電話隨訪1次，了解他們出院后的生活情況，針對存在的問題給予指導。

1.3 觀察指標 用改良的Barthel指數評定患者入院和出院時的日常生活自理能力，比較兩組患者的平均住院日，出院時的患者滿意度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（表2）

表2 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（分，±s）

表2 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（分，±s）

組別 例數 入院時 出院時實驗組59 35.17±12.56 67.20±14.60對照組 51 35.29±16.57 51.86±21.21 t 0.96 4.47 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者平均住院日及滿意度比較（表3）

表3 兩組患者平均住院日及滿意度比較

3 討論

3.1 出院準備服務 美國醫院協會[4]對出院準備服務的界定：是一種集中性、協調性和多專業整合性的過程，需由醫護專業人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續性的照顧。即患者一入院就有計劃地指導并解決主要照顧者和患者的問題，使患者能在有準備的前提下安心出院。出院準備服務的對象包括住院的患者及其主要照顧者，服務時間自患者入院時開始，服務的內容包含評估病患、主要照顧者醫療照顧需要，制訂治療及照顧計劃和出院后的追蹤。其服務宗旨是使患者獲得持續且完整性的照顧。

3.2 對腦卒中患者提供出院準備服務的意義 隨著生活水平的提高，生活方式的改變，老年人口的增加，腦卒中發病率逐年提高，已成為威脅中老年人健康的首要公共衛生問題，腦卒中后患者出現不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、吞咽功能障礙、言語功能障礙等，嚴重影響患者日常生活；有的患者還帶有各種管道，如胃管、尿管等，由于家屬缺乏護理知識和照護技能，導致患者得不到有效的康復指導和幫助，無法獲得持續性照護，因此，患者在病情穩定后往往不愿意出院，如果患者長期住院，將造成醫療資源的浪費。我們探討為住院腦卒中患者提供出院準備服務的方法及效果，旨在幫助腦卒中患者獲得持續性照顧，提高護理服務的質量和患者康復效果。

3.3 出院準備服務對腦卒中患者的康復效果

3.3.1 出院準備服務可以提高患者的康復效果腦卒中的特點是疾病與功能障礙并存，因此，我們的出院準備服務強調對患者全面評估，多學科綜合干預，以團隊協作的方式為患者提供服務。全面準確的評估，可以及時發現患者存在的功能障礙和護理問題，是治療和護理的基礎；多學科綜合干預提高了總體治療效果；以責任護士為核心的團隊協作，確?；颊吒黜椫委熥o理措施的落實。因此，我們對患者采用治療與康復并行的方法，通過康復護理的早期介入并按照偏癱Burnnstom分期[5]指導患者進行康復，確?；颊?4h的生活都處于良好的康復管理之中，可以有效促進患者神經功能恢復，減少并發癥，提高了患者的康復效果。

3.3.2 出院準備服務可以縮短患者平均住院日患者病情穩定后不愿意離開醫院，除與腦卒中引起患者功能障礙、生活自理能力下降有關外，還與患者及家屬的疾病知識和照護技能缺乏[6-7]，患者無法獲得持續性照護有關。因此，我們針對患者的病情和照護需求，給予個性化的健康教育和康復指導，重視患者腦卒中的二級預防[8-9]并關注以患者家庭為中心的腦卒中一級預防[10]，采用多種形式對患者和家屬進行個性化健康教育，確保患者和主要照護者掌握疾病知識和照護技能；對中度生活自理能力缺陷的患者我們提供轉介服務，確?；颊吆图覍倌塬@得持續的專業的照護和指導，這樣患者在病情穩定后愿意出院，因此，縮短了平均住院日。

3.3.3 出院準備服務可以提高患者的滿意度 患者住院過程中，責任護士及時與醫生、治療師溝通，了解患者治療康復進展，針對患者存在的問題給予個性化的康復護理和健康教育；同時加強與患者和家屬的溝通，了解他們在住院及出院后的需求，幫助解決照護問題，因此，提高了患者和家屬的滿意度。

3.4 出院準備服務實施的關鍵

3.4.1 評估患者及照顧者的需求是一個重要環節，關系到患者今后的生活質量和照顧質量，必須由多學科團隊與患者和主要照護者共同完成[11]，其中責任護士起關鍵作用[12]，必須有扎實的理論基礎，熟練的康復技能和良好的溝通能力。我們選擇具有本科學歷，工作5～10年的專業組長擔任這一角色，確保出院準備服務的順利進行。

3.4.2 患者雖然經過治療病情穩定，但是仍有患者認為治療效果尚未達到自己的預期目標，且腦卒中患者危險因素多、復發風險大，醫療服務需求多，因此，必須拓展護理工作領域，向社區和家庭延伸，積極開展延續護理，提供居家護理服務，確?；颊咴诩膊〉娜^程都能獲得持續性照顧，真正起到促進患者康復的效果。。

[1]賈建平.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：171-197.

[2]譚永霞.戚曉昆 規范康復治療對前循環腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（6）：437-439.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

[4]Callaghant P，Morrissery J.Social Support and Health：a Review[J].J Advd Nuts，1993，18（2）：201-210.

[5]章冬瑛，陳雪萍.老年慢性病康復護理[M].杭州：浙江大學出版社，2009：203.

[6]李曉蘭，王育紅，丁芬.腦卒中家庭照護者對康復知識的掌握狀況[J].中國臨床保健雜志，2010，12（1）：92-93.

[7]Sun H，Chen S，Jiang B，et al.Public Knowledgeof stroke in Chinese Urban Residents：a Community Questionnaire Study[J].Neurol Res，2011，33（5）：536-540.

[8]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：154-160.

[9]Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the Prevention of Stroke Inpatients with Stroke or Transient Ischemicattack：a Guideline for Heahhcare Professionals from the A-merican Heart association／American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（1）：227-276.

[10]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組“卒中一級預防指南”撰寫組.中國卒中一級預防指南2010[J].中華神經科雜志，2011，44（4）：282-288.

[11]Almborg AH，Ulander K，Thulin A，et al.Patients＇Perceptions of Their Participation in Discharge PlanningAfter Acute Stroke[J].J Clin Nurs，2009，18（2）：199-209.

[12]趙岳.出院計劃——患者出院過程中的連續護理模式[J].繼續醫學教育，2006，20（29）：5-7.