早產兒經貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC導管的效果分析

連蓮淑 陳雯雯 鄭淑敏 郭舒文 楊釗斌

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州363000）

經外周靜脈穿刺導入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是由外周靜脈插管，其導管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的深靜脈穿刺技術[1]。PICC近年來廣泛應用于臨床，是早產兒進行靜脈營養治療安全可靠的靜脈通路。本研究對137例2009年3月～2012年10月在我院住院的早產兒經貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC導管的效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒科體重在2kg以下、預計輸液兩周以上的早產兒137例，其中男77例，女60例；肺透明膜病31例，新生兒肺炎42例，極低出生體重兒30例，新生兒窒息18例，低出生體重兒9例，新生兒敗血癥7例；胎齡（30.42±2.52）周，置管時出生天數（5.36±4.02）d，置管時體重（1.29±0.26）kg。給予PICC置管的適應癥：早產兒需長期靜脈輸液；胃腸外營養；輸注刺激外周靜脈的藥物；缺乏外周靜脈通路。所有早產兒置管前均生命體征平穩，無出血傾向，無脫水使外周血管收縮、塌陷，穿刺部位皮膚無明顯感染、損傷等情況。最終入組的兩組早產兒在疾病分布、胎齡、置管日齡及體重方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用美國BD公司提供的1.9F規格的單腔硅膠導管及穿刺包，由具有PICC穿刺資格的兩名護士為早產兒行PICC置管。

1.2.1 大隱靜脈組 選擇下肢大隱靜脈，將患兒下肢伸直與軀干成一線，穿刺時患兒取仰臥位，下肢伸直，臀部稍墊高。穿刺者左手指按壓導入鞘上端靜脈處，以防出血，右手持無齒鑷將導管通過導入鞘由遠端緩慢送入靜脈，為防止導管異位，當導管送至10～15cm即導管進入股靜脈時，助手可輕壓患兒臍周，以避免腹壁壓力過大發生導管異位及送管困難，將導管送至所需長度抽回血后，推出導入鞘并撕裂，用明膠海綿按壓穿刺點止血3～15min，見無繼續出血后，清潔穿刺點周圍皮膚，更換明膠海綿，用1～2ml生理鹽水脈沖式沖管，外露導管呈“S”型，HP貼膜固定，導管口接肝素帽，再以1U／ml的肝素液1ml封管。

1.2.2 貴要靜脈組 穿刺時患兒取仰臥位，將患兒上臂外展與軀干成90°，從預穿刺點沿靜脈走向量至胸鎖關節長度，局部消毒、鋪巾，行靜脈穿刺，導管送至5～6cm，即導管進入鎖骨下靜脈時，助手將患兒頭部轉向穿刺側，以防導管漂移至頸靜脈，并壓住患兒腋靜脈，防止導管反折。

1.3 觀察指標 （1）置管成功率：一次成功是指一針見血或3次以下的皮下探測血管動作，并順利置管[2]；（2）導管尖端位置準確性：采用X線攝片證實導管位置。導管尖端最佳位置：當導管位于上腔靜脈時，位于上腔靜脈下1／3處（T3～T5）；當導管位于下腔靜脈時，位于下腔靜脈內／膈肌之上／早產兒心影外1cm處（T8～T10），導管末端位于上述位置外任何部位則稱為異位[3]；（3）PICC置管期間的并發癥：靜脈炎、導管相關感染、導管阻塞、液體外滲、穿刺點滲血、導管滑出等。靜脈炎評價參照美國靜脈輸液協會標準：0級，無臨床癥狀；1級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫；2級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成；3級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物。局部感染指穿刺口發紅、疼痛、有或無炎性分泌物[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者各項觀察指標比較 （例）

3 討論

3.1 由于PICC置管是從外周直接穿刺，將導管尖端定位于上腔靜脈，路徑較長，置管過程中會因靜脈瓣等原因而置管不暢，因此，血管的選擇非常重要。貴要靜脈多起于手背尺側，沿前臂尺側上行，在肘窩下方轉向前面，接收肘正中靜脈后，經肱二頭肌內側溝上行至臂中部，穿深筋膜匯入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。而大隱靜脈起自內踝前面，穿越脛骨面內側緣遠端1／3，沿大腿內側緣上行，最后穿越卵圓窩，注入股靜脈。由于貴要靜脈管腔靜脈瓣少，至肘向上越來越粗，更利于送管，以達到置管順利完成。我們的研究結果也顯示經貴要靜脈一次穿刺置管成功率顯著高于大隱靜脈，這與貴要靜脈具有由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少的特點有關[5]。

3.2 從兩組導管異位率情況比較可以看出，早產兒經大隱靜脈PICC置管異位發生率低，導管尖端位置的準確性高。我們認為與兩種靜脈解剖位置相關。上肢靜脈分支眾多，且角度小，致使PICC經上肢置管易發生誤入頸靜脈或反折至腋靜脈等。而經大隱靜脈PICC置管，分支少而直，故導管異位發生率低，不容易發生導管異位。

3.3 我們的研究結果顯示，經貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC管均具有一定的靜脈炎發生率，兩者差異無顯著意義。早期由PICC導致的靜脈炎通常是機械性靜脈炎，它是由于各種機械刺激損傷靜脈壁而出現的一種急性無菌性炎癥。由于肘前和肱二頭肌內側皮膚薄而柔軟，導管對血管內壁存在一定的刺激性，導致機械性靜脈炎的概率較高。目前多數研究認為[6]，早產兒在PICC置管后發生機械性靜脈炎首先與內膜損傷相關。其次與操作者的送管力度、速度及方式等損傷靜脈瓣有關；第三是由于早產兒無配合度與保護意識，運動自由度強，患兒每一次的下肢運動，導管都會與血管內壁發生摩擦，導致血管內膜受損有關。故為杜絕任何可能發生的靜脈炎的情況，盡量選擇粗大血管進行穿刺，送管時應盡量輕柔，由遠端緩慢推進，避免損傷靜脈內膜，在穿刺后24～72h盡量取對側臥位，抬高穿刺側肢體，以促進靜脈回流，盡量保持患兒安靜，必要時給予口服蔗糖水及非營養性吸吮，以減少患兒下肢過度活動，并由經過培訓的PICC維護小組成員定期更換貼膜肝素帽，每班交接雙側腿圍。同時更換貼膜及肝素帽時注意無菌操作，注意對穿刺點及周圍皮膚的消毒摩擦，避免消毒液過濕由穿刺點或導管深入血管，造成對血管壁的刺激而引起靜脈炎等。

有研究顯示[7]，下肢靜脈血流壓力低，靜脈瓣多，當內皮細胞受損時，易引起血小板聚集而造成堵塞。我們的研究結果顯示，經貴要靜脈置管后導管阻塞的發生率明顯低于經大隱靜脈置管，與相關的研究結果相符。我們還觀察了上述兩種方法局部滲血及局部感染發生率的情況，結果顯示，經貴要靜脈置管后局部滲血和感染的發生率稍高于經大隱靜脈置管，但無統計學差異，這可能與肘窩部皮膚皺褶較多，容易出汗，活動較多相關。另外，兩組靜脈穿刺置管方法在其他并發癥如體外斷管等方面等均無統計學差異，這些并發癥主要與操作人員熟練程度、是否注意導管維護相關。

綜上所述，早產兒經貴要靜脈穿刺一次性成功率高，雖會引發較多的機械性靜脈炎、局部滲血及局部感染，但對患兒的影響均較小，程度輕，恢復快，護理簡單易行。而經大隱靜脈留置PICC導管穿刺失敗和送管困難的發生率較高，增加護士心理壓力及患兒痛苦。因此，兩種置管方法各有優劣之處，在穿刺過程中應根據患兒的血管條件、操作難度、發生并發癥后的處理措施是否簡便等進行綜合考慮。

[1]海新霞，楊曉蕾.新生兒PICC技術在早產極低出生體重兒中的應用[J].當代護士，2012，（2）：76-77.

[2]吳玉紅，劉潔穎，金淑芹，等.PICC在基層醫院治療中的推廣應用[J].中國醫藥指南，2010，8（17）：103-104.

[3]陳玉英，紀平，唐玲，等.極低體重兒PICC導管異位的臨床處理[J].護士進修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

[4]童瑞玲.兩種路徑行PICC置管的效果探討[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（4）：10-11.

[5]Uflacker R等.血管解剖學圖譜[M].陶曉峰，董生，董偉華，譯.第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：855-856.

[6]傅彩紅.PICC在極低出生體重兒的臨床應用與維護[J].中國實用醫藥，2009，4（4）：73-74.

[7]鄧作梅，伊秀英.經外周中心靜脈置管堵管原因分析和對策[J].贛南醫學院學報，2012，32（2）：288-290.