以氣管隆突為標識的PICC尖端定位研究

賈怡 劉瓊芳 張曉霞 何苗 付嵐

（四川大學華西醫院，四川 成都610041）

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）在非搶救、血流平穩狀態下，如腫瘤化療和TPN，是可靠的中長期留置中心靜脈導管。PICC比其他類型的中心靜脈通路裝置（Central venous access device，CVAD ）更易發生導管異位[1]。導管異位可引起導管功能障礙，出現導管堵塞、漏液／滲液、輸注不暢、抽回血困難以及留置時間短等[2]，并引發一系列并發癥，如靜脈炎、心律失常、心包填塞、血栓、感染、胸腔積液等[2-4]。傳統的中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）尖端定位基于骨性標識，如椎體和肋骨進行定位，要求導管尖端位于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）中下段。近年，國外研究者建議[5]，以氣管隆突（carina）作為CVC尖端位置的評價標識，但國內目前未見以氣管隆突為標識的導管尖端定位研究。本研究以氣管隆突為評價標識，回顧性分析298例實體瘤成人腫瘤患者PICC置管后導管尖端定位情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2012年4月我科共計305例有病理學依據的實體惡性腫瘤患者接受了PICC置管，其中298例患者導管完全進入體內，并在置管后接受了標準后前位胸部X線攝片（chest X-ray，CXR），可評價胸片298張。PICC置管遵循美國靜脈輸液協會（Intravenous Nurses Society，INS）頒布的標準流程[6]，流程中與導管尖端位置關系密切的步驟為預測導管長度。具體操作如下：患者平臥位，置管側上肢外展90°，測量長度始于穿刺點，至右胸鎖關節，再向下止于第三肋間。

1.2 評價標準 以氣管隆突為標識的“中心靜脈”包括SVC和卡沃-心房交接（cavoatrial junction，CAJ）兩部分。SVC和CAJ在標準后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3cm和氣管隆突之下5cm的區域（圖1）。導管尖端位于這一區域內判定為“中心靜脈”，導管尖端未在這一區域內判定為“非中心靜脈”，即導管異位。

圖1 以carina為評價標識中心靜脈示意圖

1.3 評價方法 對導管尖端進行評價前，置管護士、放射科主治醫師和放射科副主任醫師共同學習評價標準，確保三名評價人員對評價標準具備充分的、無異議的理解。護士和主治醫師同時、獨立評價所有導管尖端，并即時記錄評價結果。護士和醫生評價不一致的導管尖端，由副主任醫師進行第三方評價，并以第三方評價結果為準。

1.4 統計學方法 研究對象一般資料和導管尖端定位情況采用百分率描述。

2 結果

2.1 本組患者一般情況統計（表1）

表1 本組患者一般資料 （n＝298）

2.2 導管尖端定位情況 位于中心靜脈的導管229例，位于非中心靜脈的異位導管69例。69例位于非中心靜脈的導管按異位部位由高到低分別為：無名靜脈23例，頸內靜脈21例，右房16例，鎖骨下靜脈5例，腋靜脈4例。

3 討論

CVC作為血管通路的治療和監測作用，已取得醫務人員的一致認同，但導管尖端的最佳位置卻一直存 在 爭 議[7]。K／DOQI組 織 （2001 版）建 議[8]，“隧道式導管尖端應位于SVC／CAJ或右心房（right atrium，RA）。這一建議得到了介入科醫師的支持，介入科醫師認為，“為使導管的使用和留置更加安全有效，導管尖端應位于右心房上部（upper right atrium）”[7]。然而，大多數從業者認為，為了兼顧流量稀釋和輸注安全，導管尖端應位于SVC和／或CAJ[9]。數個國際性護理組織和機構支持并遵循美國食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）關于“CVC尖端應位于SVC和／或CAJ”的規定，并強烈反對將導管尖端放入右心房上部，以防止少見但致命的心臟并發癥[7]。由此可見，圍繞“患者安全VS預期達到的最佳置管操作”（patient safety versus the desire for optimal catheter performance）[7]，導管尖端最佳位置爭議的中心則是“導管放入右心房上部的安全性”問題。另一方面，胸片上的心臟顯影是心臟組織、血液以及大血管根部的復合陰影，不同組織之間呈不同程度的重疊，很難具體區分各組織。此外，SVC和CAJ在CXR上并不顯影[8]，導致醫務人員對導管尖端位置的評價帶有主觀性，并且常常不精準[10]。

氣管隆突在胸片上清晰可見，位于SVC中間位置和CAJ之上3.5cm左右，可以較為準確地反映心臟解剖結構[5]。因此，研究者建議以氣管隆突為評價標識判斷導管尖端位置[5]。以氣管隆突為標識的導管尖端評價方法，包括SVC和CAJ兩部分，即：以氣管隆突之上3cm作為中心靜脈的近端，氣管隆突之下5cm作為中心靜脈的遠端，通過測量導管尖端和氣管隆突之間的垂直距離評價導管尖端位置。導管尖端位于這一區域，可確保導管位于心臟之外[5]。

在床旁盲穿條件下，成人患者PICC異位率10%～65%[11]不等，兒科患者最高，達85.8%[12]。導管異位率差異巨大，除患者年齡、血管解剖、是否影像引導等[7，12]因素外，研究者方面的因素也不能忽視。研究者因素包括采納不同的“中心靜脈”的判定標準，以及不同醫務人員對同一組導管尖端位置的評價差異[10-11]。本研究采用雙人獨立評價，兩人評價不一致的導管經第三方副主任醫師評價，盡可能確保了導管尖端位置評價的準確性。

由表1可見，導管異位69例，異位率23.2%（n＝69／298）。在不考慮判定標準的情況下，相比成人患者10%～65%的異位率[11]，本研究導管異位率處于中等水平。T.Venkatesan采用與本研究相同的導管尖端評價方法，其導管異位率高達63%（n＝127／202）[11]。本研究異位率遠低于該報道，可能與筆者對影響異位的因素進行了質量控制有關。這些質量控制包括：（1）優先選用右上肢和貴要靜脈置管，因為這些部位置管異位率更低[11]；（2）置管過程中均采取防止導管異位至頸內靜脈的措施，如扭頭至置管側肩部及壓迫鎖骨上窩[13]。我們的研究結果顯示：異位部位由高到低依次為：無名靜脈23例，頸內靜脈21例，右房16例，鎖骨下靜脈5例以及腋靜脈4例。其中，頸內靜脈異位率7%（n＝21／298），占導管異位總數第2位。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。由于頸內靜脈管徑平均可達12～15mm，管徑比鎖骨下靜脈更粗、更直，且末端膨大，上述解剖因素可能是導致頸內靜脈異位的重要因素。

無名靜脈也是報道較多的位于第一位或第二位的異位部位，異位率5.94%（n＝12／225）[11]至28.22%（n＝57／202）[6]。 心臟同大多數研究一樣[6，11]，通常不是成人 PICC異位最常見的部位，異位率一般低于胸腔內和頸部大血管。目前僅在一項兒科研究中顯示心臟異位率最高，異位率26%（n＝57／202）[12]。本研究中，無名靜脈是異位最多的靜脈，發生率7.7%（n＝23／298），占異位總數的1／3多，加上16例心臟異位，這兩者占異位總數的56.52%。視差和少見的骨骼異常，有時會使以骨骼為標志的體表定位不準確，導致7%～19.4%的PICC置管失敗[14]。由于39例無名靜脈和心臟異位的患者，其預測導管長度完全進入了血管，因此可以認為“體表標識與體內血管不一致”使導管預測長度不準確是導致異位的主要原因。PICC相比胸部和頸部靜脈置管，血管路徑更長、更復雜，確實在預測導管長度上存在更多的未知因素，導致導管長度測量誤差，但這是否還與腫瘤人群有關，則有待進一步證實。

綜上所述，相比傳統的骨性標識定位法，以氣管隆突為標識的CVC尖端定位法更為準確、客觀。該導管尖段評價方法顯示，床旁盲穿PICC中心靜脈定位率不甚滿意。建議開展設計嚴謹的導管異位影響因素及預防干預方面的研究，并改進現有的導管長度測量方法，盡量采用個體化的測量方法；或采用心電圖引導的PICC置管，以期提高PICC中心靜脈定位率，保證患者安全和滿足輸注需要。由于“氣管隆突之上3cm至之下5cm區域”的中心靜脈標準是基于西方人群（身高）特點而定，該標準是否適用于中國人群，有必要通過開展導管尖端相關性并發癥方面的研究給予進一步驗證。

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