乙型肝炎肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析

熊克宮，陳麗芳，柯坤宇，孔金峰

（福建醫科大學孟超肝膽醫院肝病科、福州市傳染病醫院肝病科，福州 350025）

自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指在腹腔及鄰近組織無感染源(如腹腔膿腫、腸穿孔等)情況下發生的腹腔感染，是乙型肝炎肝硬化失代償期一種常見且嚴重的并發癥，發生率為10%～47%［1］，如不能及時診斷治療，會迅速發展為感染性休克和肝腎功能衰竭，病死率高達30%～50%［2］。因此，早期發現、早期診斷、及時治療對于改善SBP 的預后具有重要的臨床意義［3］。本研究通過對218 例乙型肝炎肝硬化腹水患者的臨床資料進行回顧性分析，探討導致乙型肝炎肝硬化腹水并發SBP 的危險因素，為臨床早期發現SBP 提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009 年10 月1 日至2012 年10 月1 日在福建醫科大學孟超肝膽醫院肝病科住院治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者218 例，均符合2000 年(西安)《病毒性肝炎診斷方法》［4］的診斷標準。SBP 的診斷標準：1）發熱、腹痛及腹肌緊張或腹部壓痛、反跳痛；2）腹水增加迅速，一般利尿劑治療無效；3）腹水白細胞計數＞500×106L-1，或多形核白細胞計數（PMN）＞250×106L-1；4）腹水細菌培養陽性；5）排除繼發性腹膜炎。其中3）、4）條必須具備一條。

將218 例患者按有無SBP 分為2 組。SBP 組128 例，男88 例，女40 例，年齡28～79 歲，平均（47.37±13.58）歲；無SBP 組90 例，男64 例，女26 例，年齡26～76 歲，平均（45.52±11.87）歲。2 組患者性別、年齡及臨床表現等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

采用單因素分析2 組年齡、性別及血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、凝血酶原活動度（PTA）的變化；按Child-Pugh 分級標準［5］（5～6 分為A 級，7～9 分為B級，10～15 分為C 級），觀察2 組患者腹水總蛋含量、是否合并糖尿病或上消化道出血等。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的連續變量用表示，計量資料比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗進行單因素分析；多變量則采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 單因素分析結果

SBP 組血清TBIL 高于非SBP 組，血清ALB、PTA及腹水總蛋白低于非SBP 組（均P＜0.05）；SBP 組Child-Pugh C 級、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 組Child-Pugh C 級、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%，SBP 組均明顯高于非SBP 組（均P＜0.05），見表1。

表1 2 組各項指標的比較

表1 2 組各項指標的比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析結果

多因素Logistic 回歸分析，只有血清TBIL、Child-Pugh 分級及腹水總蛋白進入回歸模型，表明3 項指標是乙型肝炎肝硬化腹水患者發生SBP 的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

乙型肝炎肝硬化腹水并發SBP 的具體機制仍不明確，有研究［6］表明，肝硬化時宿主免疫力下降致菌血癥時間延長、肝內血液分流及腹水抗菌活性降低等均是肝硬化發生SBP 的主要原因。腸道細菌SBP 的發生主要是通過淋巴系統、門脈系統及腹膜等途徑引起感染；非腸道細菌SBP 主要是細菌經皮膚或呼吸道入血形成菌血癥，導致細菌在腹腔中種植。由于臨床表現的隱襲性和較高的病死率，所以合理掌握引起SBP 的危險因素，及時進行預防至關重要。

本研究單因素分析結果顯示：SBP 組血清TBIL高于非SBP 組，而血清ALB、PTA 及腹水總蛋白低于非SBP 組（P＜0.01 或P＜0.05）；SBP 組Child-Pugh C級、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 組Child-Pugh C 級、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%，SBP 組均明顯高于非SBP 組（P＜0.05或P＜0.01）。提示乙型肝炎肝硬化患者血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血與SBP 的發生相關。多元Logistic 回歸分析結果顯示：只有血清TBIL、Child-Pugh 分級、腹水總蛋白進入回歸模型，表明這3 項指標是乙型肝炎肝硬化腹水患者發生SBP 的獨立危險因素，與Botta 等［7］的研究結果一致。

高膽紅素血癥是肝臟損害的嚴重表現，常見于肝硬化晚期患者，其原因可能是高膽紅素血癥患者完整的肝細胞結構被破壞，肝毛細膽管膜的通透性增加，肝內單核-巨嗜細胞的吞噬能力下降，導致宿主防御功能低下，從而使發生SBP 的危險性增加。Ribeiro 等［8］研究發現，血清TBIL＞25 mg·L-1是肝硬化腹水患者發生SBP 的獨立危險因素。本研究結果顯示：SBP 組患者血清TBIL 為（88.17±65.13）μmol·L-1，高于非SBP 組的（58.92±41.67）μmmol·L-1，提示TBIL 是乙型肝炎肝硬化合并SBP 的重要危險因素。

Child-Pugh 分級是反映肝臟損害程度、儲備功能及預后的重要指標。本研究結果顯示：SBP 組Child-Pugh C 級占77.34%（99/128），遠高于非SBP組的48.89%（44/98）（P＜0.01），且Child-Pugh 分級是乙型肝炎肝硬化腹水并發SBP 的獨立危險因素，是因為Child-Pugh C 級患者免疫力差，調理素水平低下，Kupffer 細胞數量減少，門體分流及腸道淤血嚴重，易位的細菌更易侵入血液或腹腔，導致感染。有研究［9］發現，腹水總蛋白量≤10 g·L-1的患者SBP發生率為＞10 g·L-1患者的10 倍，且腹水蛋白降低，不僅易發生SBP，其調理素蛋白濃度稀釋近3 倍以上，基本喪失了內源性的抗菌能力，使腹水中致病菌的清除更為困難。本研究結果顯示：SBP 組患者的腹水總蛋白濃度顯著低于非SBP 組的患者，且提示腹水總蛋白是發生SBP 的獨立危險因素。而巨立中等［10］研究發現，只有腹水總蛋白、合并消化道出血和AST＞160 U·L-1是肝硬化腹水患者發生SBP 的獨立危險因素，考慮與研究對象選擇不同有關（本研究選擇的是乙型肝炎肝硬化患者，而巨立中等選擇的是所有肝硬化患者）。

總之，乙型肝炎肝硬化腹水并發SBP 的危險因素眾多，包括血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血等，其中血清TBIL、Child-Push 分級、腹水總蛋白是發生SBP 的獨立危險因素。

［1］Rimola A，Garcia Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document.International Ascites Club ［J］.J Hepatol，2000，32（1）:142-153.

［2］Thévenot T，Cadranel J F，Nguyen Khac E，et al.Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients by use of two reagent strips［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16（6）:579.

［3］Gayatri A A，Suryadharma I G，Purwadi N，et al.The relationship between a model of end stage liver disease Score（MELD score）and the occurrence of spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhotic patients［J］.Acta Med Indones，2007，39（2）:75-78.

［4］中華醫學會傳染病和寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）:324.

［5］Kamath P S，Wiesner R H，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33（2）:464-470.

［6］Almeida P R，Camargo N S，Arenz M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:impact of microbiolo-gical changes［J］.Arq Gastroenterol，2007，44（1）:68-72.

［7］Botta F，Giannini E，Romagnoli P，et al.MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European study［J］.Gut，2003，52（1）:134-139.

［8］Ribeiro T C，Chebli J M，Kondo M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:How to deal with this life-threatening cirrhosis complication［J］.Ther Clin Risk Manag，2008，4（5）:919-925.

［9］Bernardi M.Spontaneous bacterial peritonitis:from pathophysiology to prevention［J］.Intern Emerg Med，2010，5（S1）:S37-S44.

［10］巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（8）:619-620.