原發性青光眼合并白內障手術方式臨床評價

張自艷

[摘要] 目的 探討原發性青光眼合并白內障手術方式臨床效果。 方法 本組53例63眼，根據房角粘連情況將38例48眼閉角青光眼合并白內障患者分為：房角粘連關閉≤180°12眼，采用超乳聯合房角分離術；180°<房角粘連關閉≤270°20眼，采用超乳聯合房角分離、虹膜周邊切除術；房角粘連關閉>270°16眼，采用超乳、房角分離聯合小梁切除術（簡稱三聯），15例開角型青光眼合并白內障，視力低于0.4者，行超乳聯合小梁切除術，隨訪3個月～5年，對比術前、術后的視力、眼壓、前房深度及前房角變化。 結果 29眼急性閉角型青光眼和19眼慢性閉角型青光眼術后眼壓控制在正常范圍，視力恢復良好；6只慢性閉角型青光眼房角粘連>2/3，術后近期眼壓控制好，術后1.8～2.0年眼壓再次增高，藥物效果好，眼壓控制在正常范圍。15例開角型青光眼合并白內障者，術后視力均提高，術后眼壓12眼控制正常范圍，3眼術后近期眼壓控制好，1.0～1.5年眼壓再次增高，藥物控制眼壓良好。 結論 對于原發性閉角型青光眼合并白內障患者，根據房角關閉情況：行超乳聯合房角分離術、虹膜周邊切除術超乳聯合小梁切除術（三聯術），開角性青光眼合并白內障患者，超乳聯合小梁切除術可有效控制眼壓，但仍需長期隨訪。

[關鍵詞] 青光眼；閉角型；開角型；白內障；評價

[中圖分類號] R775.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-28-04

青光眼合并白內障是臨床常見致盲病，手術方法很多。臨床上因青光眼的發病機制不同手術方式的選擇存在差異，本組回顧性分析我院自2011年來收治53例63眼原發性閉角、開角型青光眼合并白內障患者，據術前房角粘連關閉的情況和范圍不同分別采用超乳聯合房角分離、虹膜周邊切除術、小梁切除術以觀察其對青光眼合并白內障的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例63眼，年齡48～82歲，平均60.5歲，其中男24例，女29例。（1）原發性急慢性青光眼合并白內障患者38例48眼（急性閉角型青光眼22例22眼，慢性閉角型青光眼16例26眼），所有患者均無抗青光眼手術史，晶狀體有不同程度的渾濁，核呈Ⅱ～Ⅳ級，確診為PACG；藥物和激光治療不能阻止進行性視神經損害和視野缺損，視力光感～0.4，眼壓：44眼<21mm Hg，4眼28～35mm Hg，根據房角粘連情況將患眼分為：A組17眼：角粘連關閉≤180°組，B組20眼：180°<房角粘連關閉≤270°組、C組11眼：房角粘連關閉>270°組，分別采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術（簡稱超乳聯合房角分離）、超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入房角分離聯合虹膜周邊切除術、超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯術）。（2）D組：開角型青光眼15例15眼，藥物治療能或不能控制眼壓、阻止進行性視神經損害和視野缺損，眼壓18～25mm Hg，視力低于0.4，晶狀體中度以上混濁，核呈Ⅱ～Ⅲ級。

1.2 術前準備

常規藥物控制眼壓至正常或接近正常，（閉角型青光眼者術前3d停用縮瞳藥），術前1h靜滴20%甘露醇250mL，術前30min散瞳。術前檢查：（1）最佳矯正視力；（2）眼壓；（3）人工晶狀體度數；（4）房角鏡檢查并照相；（5）視野；（6）裂隙燈及眼底檢查排除青光眼、白內障以外的眼部病變。

1.3 手術方法

手術均由同一醫師操作完成。（1）超乳聯合房角分離術，表麻后做透明角膜切口及側切口，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化儀進行晶體核乳化，囊袋內植入人工晶狀體；前房內在虹膜根部≥270°注入黏彈劑，用液壓鈍性分離房角，吸凈前房黏彈劑，卡米可林縮瞳，切口水密、結束手術。（2）超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入房角分離聯合虹膜周邊切除術，在（1）操作基礎上，在側切口處做虹膜周邊切除。（3）超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯）：表麻后，于上方11～12點位作穹窿為基底的結膜瓣并向后分離，12點位作4mm×4mm、1/2厚的鞏膜瓣，避開小梁鞏膜瓣于11點位做透明角膜超聲乳化切口，常規3點位側切口，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化儀進行晶體核乳化，囊袋內植入人工晶狀體，吸凈前房黏彈劑，卡米可林縮瞳，切口水密；作鞏膜瓣下小梁切除1.0mm×3mm，切除周邊虹膜，縫合鞏膜瓣兩頂端各1針，調節鞏膜瓣濾過，恢復正常前房，縫合結膜瓣[2]。

1.4 觀察指標

（1）常規檢查，術后第1天行裂隙燈檢查，于1周，1、6、12、24、36個月隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底。（2）房角檢查，3、6、12個月房角鏡部分患者行超聲生物顯微鏡行房角檢查。

1.5 統計學方法

應用SPSS12.0統計軟件進行統計分析，計量資料進行配對t檢驗，P<0.O5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力

2.2 術后閉角型青光眼前房深度和前房角、中央前房深度情況

閉角型青光眼前房深度和前房角、中央前房深度由術前的（1.54±0.28）mm，術后增加到（3.02±0.40）mm，房角變化：房角分離的32眼術后1月房角鏡及UBM檢查房角均不同程度開放，周邊虹膜前粘連基本消失。19只眼小梁表面有散在的色素覆蓋。全部周邊前房深度≥1CT。術后6個月及1年未發現再次粘連及關閉。隨訪期內，超乳房角分離聯合虹膜周邊切除術組3眼、三聯組中有8眼虹膜周切口前粘連。

2.3 眼壓

2.4 術后并發癥

超乳聯合房角分離組，無嚴重并發癥；超乳房角分離聯合虹膜周邊切除術組，前房浮游物較超乳聯合房角分離組多，未見脈絡膜脫離、淺前房等并發。三聯組，有角膜水腫，角膜后彈力層皺褶、低眼壓等術后早期并發癥，其中術后淺前房4眼、前房出血3眼、脈絡膜脫離1眼；遠期術后有濾過泡扁平、濾過泡瘢痕化導致眼壓再次升高等并發癥、無一例惡性青光眼發生。endprint

3 討論

原發性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對較厚等）導致房角關閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長及白內障的發展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發病機制上有效地阻止PACG的發生[3-7]，Robeas等[8]的研究認為，對于藥物和周邊虹膜切除術仍不能控制的PACG，此時選擇晶狀體摘除術，而非濾過性手術，因為前者更符合正常生理狀況的房水循環途徑。但單純白內障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴重的PACG的治療。對于房角關閉>1/2者，傳統的小梁切除術，并發癥較多，如術后淺前房、濾過過盛、低眼壓、脈絡膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術治療。隨著超乳技術的提高，對于晶狀體混濁的PACG，采用白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入及小梁切除術（稱“三聯手術”），使患者通過一次手術就能控制眼壓并恢復較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡膜脫離、低眼壓等并發癥，且術后濾過道的瘢痕化也可導致手術失敗。

超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術是一種重建性手術[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結構，恢復小梁網的濾過功能；同時由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預防房角關閉，阻止房角粘連進一步發展。虹膜周邊切除術同時加強了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發病機制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內障摘除效果更顯著。

但對于房角粘連關閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻報道[11-13]雖然術前房角粘連關閉所在象限術后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網與虹膜長期的反復摩擦或者粘連，造成了小梁網的繼發性損害，使其喪失了功能性的濾過作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯合小梁切除術，增加房水外引流，達到降低眼壓的作用。本組對閉角型青光眼患者根據房角粘連關閉情況，分別采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術（簡稱超乳聯合房角分離）、虹膜周邊切除術、小梁切除術與術前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內障者[14-16]，術后由于晶狀體虹膜隔前移常可導致前房延緩形成和白內障混濁加重等，而需要在較短的時間再次手術，再次手術不僅操作困難，手術、麻醉風險及治療費用增加，視力恢復延期，且會進一步加重組織損傷及術后散光，白內障手術常致濾過泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯合白內障手術能有效降低眼壓，可以保護性地防止單獨青光眼手術后白內障風險，降低再次手術的機率，視力恢復更快，一次手術可以長期地控制青光眼，與術前視力相比矯正視力提高，術后眼壓控制不佳，聯合藥物應用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對于原發閉角型青光眼合并白內障患者根據房角粘連情況：房角粘連關閉≤180°采用超乳聯合房角分離術，180°<房角粘連關閉≤270°采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術、行超聲乳化白內障聯合房角分離術、虹膜周邊切除術，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內障患者安全有效的治療選擇。對于手術效果不佳的患者，不影響其再次行濾過手術。而對于術前房角粘連關閉>270°，采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯）能有效降低眼壓，保護性防止單獨青光眼手術后白內障發生風險或先青光眼后白內障手術，濾過泡功能障礙、眼壓失控風險，降低再次手術的機率，能長期地控制青光眼；但“三聯”術后并發癥較多，前房炎癥反應重，易發生前房延緩形成、脈絡膜脫離、遠期濾過泡瘢痕化，應以充分重視、隨診。

[參考文獻]

[1] 惠延年.眼科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：998-999.

[2] 張舒心.劉磊.青光眼治療學[M].北京：人民衛生出版社，1998：181-196.

[3] 劉科峰，鄺國平，余莎，等.超聲乳化晶狀體摘除術治療閉角型青光眼臨床前期、先兆期療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（2）：304-305.

[4] 莊朝榮，陳放.急性原發性閉角型青光眼行白內障超聲乳化術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2003，21（9）：71-75.

[5] 張磊.超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2008，8（4）：742-744.

[6] 李林，高曉唯，謝鈴，等.超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入治療惡性青光眼[J].國際眼科雜志，2005，5（1）：99-101.

[7] 汪志明，周淵.單切口青光眼白內障聯合手術152例療效觀察[J].國際眼科雜志2009，9（6）：1141-1142.

[8] Roberts IT，Franc IC，LertusuMⅡxuL S，et al. Primary Phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma [J].J Cataract Refract Surg，2000，26（7）：1012-1016.

[9] 郭書文.晶狀體超聲乳化吸出聯合小梁切除術對青光眼伴有白內障的療效[J].眼外傷職業病雜志，2009，31（5）：358-359.

[10] 杜敏，牛永亮.三種手術方式治療青光眼合并白內障的臨床對比觀察[J].中國中醫眼科雜志，2010，20（1）：43-45.

[11] 劉少章，于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小粱組織學改變和臨床病理分析[J].中國實用眼科雜志，2003，21（5）：344-346.

[12] 洪衛.小切口聯合手術治療慢性閉角型青光眼合并白內障20例[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1760-1762.

[13] 韓瑤，蘇銳鋒，許厚銀.超聲乳化白內障聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼臨床觀察[J].河北醫科大學學報，2010，31（12）1455-1457.

[14] 周文炳.臨床青光眼[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2000：462-469.

[15] 張雅林.超聲乳化白內障術加人工晶體植人術聯合青光眼小梁切除術的臨床分析[J].山西醫藥雜志，2009，38（7）：648-649.

[16] 劉卓，鐘帆.青光眼合并白內障同期行聯合手術的療效觀察[J].中國醫藥導報，2014，11（19）：31-34.

（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

原發性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對較厚等）導致房角關閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長及白內障的發展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發病機制上有效地阻止PACG的發生[3-7]，Robeas等[8]的研究認為，對于藥物和周邊虹膜切除術仍不能控制的PACG，此時選擇晶狀體摘除術，而非濾過性手術，因為前者更符合正常生理狀況的房水循環途徑。但單純白內障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴重的PACG的治療。對于房角關閉>1/2者，傳統的小梁切除術，并發癥較多，如術后淺前房、濾過過盛、低眼壓、脈絡膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術治療。隨著超乳技術的提高，對于晶狀體混濁的PACG，采用白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入及小梁切除術（稱“三聯手術”），使患者通過一次手術就能控制眼壓并恢復較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡膜脫離、低眼壓等并發癥，且術后濾過道的瘢痕化也可導致手術失敗。

超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術是一種重建性手術[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結構，恢復小梁網的濾過功能；同時由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預防房角關閉，阻止房角粘連進一步發展。虹膜周邊切除術同時加強了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發病機制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內障摘除效果更顯著。

但對于房角粘連關閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻報道[11-13]雖然術前房角粘連關閉所在象限術后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網與虹膜長期的反復摩擦或者粘連，造成了小梁網的繼發性損害，使其喪失了功能性的濾過作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯合小梁切除術，增加房水外引流，達到降低眼壓的作用。本組對閉角型青光眼患者根據房角粘連關閉情況，分別采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術（簡稱超乳聯合房角分離）、虹膜周邊切除術、小梁切除術與術前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內障者[14-16]，術后由于晶狀體虹膜隔前移常可導致前房延緩形成和白內障混濁加重等，而需要在較短的時間再次手術，再次手術不僅操作困難，手術、麻醉風險及治療費用增加，視力恢復延期，且會進一步加重組織損傷及術后散光，白內障手術常致濾過泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯合白內障手術能有效降低眼壓，可以保護性地防止單獨青光眼手術后白內障風險，降低再次手術的機率，視力恢復更快，一次手術可以長期地控制青光眼，與術前視力相比矯正視力提高，術后眼壓控制不佳，聯合藥物應用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對于原發閉角型青光眼合并白內障患者根據房角粘連情況：房角粘連關閉≤180°采用超乳聯合房角分離術，180°<房角粘連關閉≤270°采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術、行超聲乳化白內障聯合房角分離術、虹膜周邊切除術，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內障患者安全有效的治療選擇。對于手術效果不佳的患者，不影響其再次行濾過手術。而對于術前房角粘連關閉>270°，采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯）能有效降低眼壓，保護性防止單獨青光眼手術后白內障發生風險或先青光眼后白內障手術，濾過泡功能障礙、眼壓失控風險，降低再次手術的機率，能長期地控制青光眼；但“三聯”術后并發癥較多，前房炎癥反應重，易發生前房延緩形成、脈絡膜脫離、遠期濾過泡瘢痕化，應以充分重視、隨診。

[參考文獻]

[1] 惠延年.眼科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：998-999.

[2] 張舒心.劉磊.青光眼治療學[M].北京：人民衛生出版社，1998：181-196.

[3] 劉科峰，鄺國平，余莎，等.超聲乳化晶狀體摘除術治療閉角型青光眼臨床前期、先兆期療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（2）：304-305.

[4] 莊朝榮，陳放.急性原發性閉角型青光眼行白內障超聲乳化術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2003，21（9）：71-75.

[5] 張磊.超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2008，8（4）：742-744.

[6] 李林，高曉唯，謝鈴，等.超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入治療惡性青光眼[J].國際眼科雜志，2005，5（1）：99-101.

[7] 汪志明，周淵.單切口青光眼白內障聯合手術152例療效觀察[J].國際眼科雜志2009，9（6）：1141-1142.

[8] Roberts IT，Franc IC，LertusuMⅡxuL S，et al. Primary Phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma [J].J Cataract Refract Surg，2000，26（7）：1012-1016.

[9] 郭書文.晶狀體超聲乳化吸出聯合小梁切除術對青光眼伴有白內障的療效[J].眼外傷職業病雜志，2009，31（5）：358-359.

[10] 杜敏，牛永亮.三種手術方式治療青光眼合并白內障的臨床對比觀察[J].中國中醫眼科雜志，2010，20（1）：43-45.

[11] 劉少章，于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小粱組織學改變和臨床病理分析[J].中國實用眼科雜志，2003，21（5）：344-346.

[12] 洪衛.小切口聯合手術治療慢性閉角型青光眼合并白內障20例[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1760-1762.

[13] 韓瑤，蘇銳鋒，許厚銀.超聲乳化白內障聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼臨床觀察[J].河北醫科大學學報，2010，31（12）1455-1457.

[14] 周文炳.臨床青光眼[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2000：462-469.

[15] 張雅林.超聲乳化白內障術加人工晶體植人術聯合青光眼小梁切除術的臨床分析[J].山西醫藥雜志，2009，38（7）：648-649.

[16] 劉卓，鐘帆.青光眼合并白內障同期行聯合手術的療效觀察[J].中國醫藥導報，2014，11（19）：31-34.

（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

原發性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對較厚等）導致房角關閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長及白內障的發展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發病機制上有效地阻止PACG的發生[3-7]，Robeas等[8]的研究認為，對于藥物和周邊虹膜切除術仍不能控制的PACG，此時選擇晶狀體摘除術，而非濾過性手術，因為前者更符合正常生理狀況的房水循環途徑。但單純白內障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴重的PACG的治療。對于房角關閉>1/2者，傳統的小梁切除術，并發癥較多，如術后淺前房、濾過過盛、低眼壓、脈絡膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術治療。隨著超乳技術的提高，對于晶狀體混濁的PACG，采用白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入及小梁切除術（稱“三聯手術”），使患者通過一次手術就能控制眼壓并恢復較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡膜脫離、低眼壓等并發癥，且術后濾過道的瘢痕化也可導致手術失敗。

超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術是一種重建性手術[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結構，恢復小梁網的濾過功能；同時由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預防房角關閉，阻止房角粘連進一步發展。虹膜周邊切除術同時加強了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發病機制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內障摘除效果更顯著。

但對于房角粘連關閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻報道[11-13]雖然術前房角粘連關閉所在象限術后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網與虹膜長期的反復摩擦或者粘連，造成了小梁網的繼發性損害，使其喪失了功能性的濾過作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯合小梁切除術，增加房水外引流，達到降低眼壓的作用。本組對閉角型青光眼患者根據房角粘連關閉情況，分別采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術（簡稱超乳聯合房角分離）、虹膜周邊切除術、小梁切除術與術前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內障者[14-16]，術后由于晶狀體虹膜隔前移常可導致前房延緩形成和白內障混濁加重等，而需要在較短的時間再次手術，再次手術不僅操作困難，手術、麻醉風險及治療費用增加，視力恢復延期，且會進一步加重組織損傷及術后散光，白內障手術常致濾過泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯合白內障手術能有效降低眼壓，可以保護性地防止單獨青光眼手術后白內障風險，降低再次手術的機率，視力恢復更快，一次手術可以長期地控制青光眼，與術前視力相比矯正視力提高，術后眼壓控制不佳，聯合藥物應用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對于原發閉角型青光眼合并白內障患者根據房角粘連情況：房角粘連關閉≤180°采用超乳聯合房角分離術，180°<房角粘連關閉≤270°采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術、行超聲乳化白內障聯合房角分離術、虹膜周邊切除術，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內障患者安全有效的治療選擇。對于手術效果不佳的患者，不影響其再次行濾過手術。而對于術前房角粘連關閉>270°，采用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術（簡稱三聯）能有效降低眼壓，保護性防止單獨青光眼手術后白內障發生風險或先青光眼后白內障手術，濾過泡功能障礙、眼壓失控風險，降低再次手術的機率，能長期地控制青光眼；但“三聯”術后并發癥較多，前房炎癥反應重，易發生前房延緩形成、脈絡膜脫離、遠期濾過泡瘢痕化，應以充分重視、隨診。

[參考文獻]

[1] 惠延年.眼科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：998-999.

[2] 張舒心.劉磊.青光眼治療學[M].北京：人民衛生出版社，1998：181-196.

[3] 劉科峰，鄺國平，余莎，等.超聲乳化晶狀體摘除術治療閉角型青光眼臨床前期、先兆期療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（2）：304-305.

[4] 莊朝榮，陳放.急性原發性閉角型青光眼行白內障超聲乳化術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2003，21（9）：71-75.

[5] 張磊.超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2008，8（4）：742-744.

[6] 李林，高曉唯，謝鈴，等.超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入治療惡性青光眼[J].國際眼科雜志，2005，5（1）：99-101.

[7] 汪志明，周淵.單切口青光眼白內障聯合手術152例療效觀察[J].國際眼科雜志2009，9（6）：1141-1142.

[8] Roberts IT，Franc IC，LertusuMⅡxuL S，et al. Primary Phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma [J].J Cataract Refract Surg，2000，26（7）：1012-1016.

[9] 郭書文.晶狀體超聲乳化吸出聯合小梁切除術對青光眼伴有白內障的療效[J].眼外傷職業病雜志，2009，31（5）：358-359.

[10] 杜敏，牛永亮.三種手術方式治療青光眼合并白內障的臨床對比觀察[J].中國中醫眼科雜志，2010，20（1）：43-45.

[11] 劉少章，于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小粱組織學改變和臨床病理分析[J].中國實用眼科雜志，2003，21（5）：344-346.

[12] 洪衛.小切口聯合手術治療慢性閉角型青光眼合并白內障20例[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1760-1762.

[13] 韓瑤，蘇銳鋒，許厚銀.超聲乳化白內障聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼臨床觀察[J].河北醫科大學學報，2010，31（12）1455-1457.

[14] 周文炳.臨床青光眼[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2000：462-469.

[15] 張雅林.超聲乳化白內障術加人工晶體植人術聯合青光眼小梁切除術的臨床分析[J].山西醫藥雜志，2009，38（7）：648-649.

[16] 劉卓，鐘帆.青光眼合并白內障同期行聯合手術的療效觀察[J].中國醫藥導報，2014，11（19）：31-34.

（收稿日期：2014-08-11）endprint