ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析

陳獻忠　孫潔　顧云帆　等

[摘要] 目的 分析本地區ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）的病原菌分布及耐藥性特點，更好的指導臨床抗菌藥物的應用。 方法 回顧性分析ICU收治的機械通氣>48h的573例患者的資料，對下呼吸道分泌物進行細菌培養、分離和鑒定，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法。 結果 573例患者中發生VAP 118例，VAP發生率為20.59%。118例患者中共分離出125株病原菌，包括革蘭陰性菌97株，占77.6%，革蘭陽性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。分布最多的三種細菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，分別占22.4%、20.0%和15.2%。常見革蘭陰性菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現出多重耐藥性。 結論 本地區ICU發生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現出多重耐藥性，臨床在經驗性治療過程中，可根據藥敏結果進行選擇合理的抗菌藥物。

[關鍵詞] 重癥監護病房；呼吸機相關性肺炎；耐藥性；機械通氣

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-21-04

機械通氣作為呼吸衰竭或無法自主呼吸的患者的一種輔助治療手段，挽救了無數危重癥患者的生命，但卻由此引發了高發生率的呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP是維持機械通氣治療48h后至拔管48h之內獲得的新的肺實質感染性疾病，是醫院獲得性肺炎的主要類型，具有發生率高和致死率高的特點[1]。由于病原菌分布和耐藥性具有地區性差異的特點，為了更好的指導臨床用藥，加強醫院感染的控制，本研究回顧性地分析了2011年1月～2013年12月ICU收治的573例患者的資料，并分析了VAP的發生率及病原菌分布和耐藥性特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月我院ICU收治的573例患者，所有患者均行氣管切開行機械通氣治療>48h，并且入院前檢查無感染。男290例，女283例，年齡21～92歲，平均（66.3±13.8）歲。基礎疾病為重癥肺炎88例，慢性阻塞性肺疾病137例，急性呼吸窘迫綜合征74例，急性肺損傷85例，膿毒性休克48例，大型手術后55例，惡性腫瘤晚期20例，重癥胰腺炎24例，其他42例。

1.2 VAP診斷標準

根據1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[2]：（1）機械通氣48h發病；（2）與機械通氣前比較出現新的浸潤性陰影或炎性改變；（3）肺部實變體征或出現濕啰音；（4）并與肺不張、肺腫瘤和肺結核等疾病進行鑒別。并同時具備以下條件之一：（1）白細胞增高或降低，>10×109/L或<10×104/L，伴或不伴核轉移；（2）體溫升高>37.5℃，呼吸道有大量的膿性分泌物；（3）支氣管分泌物培養出新的細菌。

1.3 研究方法

采用一次性無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，立即送檢，將標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板。細菌的培養、分離和鑒定常規進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黃色葡萄球菌ATCC25923。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，試驗器材購于英國Oxid公司，結果按照美國國家臨床試驗室標準化委員會制定的標準判定。

1.4 統計學方法

將所得數據直接錄入excel表格內，建立excel數據庫，利用excel自帶的統計功能進行百分比計算和排序。

2 結果

2.1 VAP發生率

573例患者中發生VAP 118例，VAP發生率為20.59%。

2.2 VAP的病原菌分布特點

2.3 革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討論

采取有效的預防和治療措施非常有必要。近年來國內陸續有研究[7-8]報道了ICU內VAP的病原菌特點和耐藥性，但由于受氣候、地理條件、環境和生活習慣的不同，各地區的病原菌分布和耐藥性常常出現差別，這樣就不能很好的為初始抗菌藥物治療的選擇上提供依據，所以就有必要分析本地區的病原菌分布特點和耐藥性，這對提高抗菌藥物臨床經驗性治療具有很好的指導意義。

國內文獻[9-11]均顯示VAP的病原菌分布主要以革蘭陰性菌為主，并包雜著革蘭陽性菌和真菌。本文結果與此類似，從118例患者中共分離出125株病原菌，其中革蘭陰性菌97株，占77.6%，革蘭陽性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。從具體的菌種分布來看，結果顯示以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，并且數量接近，呈現出雙細菌強勢特點，這與國內的某些研究略有差異，國內研究雖然也大多報道了病原菌以這兩種為主，但基本表現出某種處于絕對優勢地位，這也是本地區細菌分布的一個特點，也驗證了細菌分布具有地區差異性的特點。

銅綠假單胞菌存在于空氣、水、腸道等多種環境，屬于條件致病菌，多發生于衰弱和免疫受損的住院患者中[12]。鮑曼不動桿菌廣泛存在于水、醫院環境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌，該菌在醫院環境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，常從被感染患者的呼吸道分泌物中分離出，在非發酵菌中感染僅次于假單胞菌，尤其在ICU最多，其次為呼吸內科患者，易感人群多是老年患者、危重疾病及機體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者，又因為該菌對濕熱紫外線及化學消毒劑有較強抵抗力，常規消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創傷的患者可能被從醫務人員的手或消毒不徹底的醫療器械所帶有的細菌感染的機會較多[13]。ICU患者感染這兩種細菌的主要原因為[14-15]：（1）患者在入住ICU前已經服用了三或四代頭孢類、喹諾酮類、β-內酰胺酶抑制劑復合物、亞胺培南或激素等，對機體的正常菌群產生了影響，導致機體抵抗力下降；（2）上呼吸機要使用抑酸劑，抑制了胃酸的分泌，降低了胃酸對細菌的殺滅能力，增強了胃內細菌定植，容易擬行至咽部再進入下呼吸道引發VAP；（3）連接管中的冷凝水存在大量細菌，是導致醫源性感染的原因。

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現出多重耐藥性和泛耐藥性的特點。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點，這主要是因為其胞膜可以產生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導致藥物敏感性降低。結果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結合蛋白有抑制和殺滅作用有關。

綜上所述，本地區ICU發生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現出多重耐藥性，臨床在經驗性治療過程中，可根據藥敏結果進行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點，也應加強其監控工作，實時更新菌譜和耐藥性，以實時的指導臨床用藥。

[參考文獻]

[1] 方紅偉，秦勇，郭向東.呼吸機相關性肺炎患者病原菌分布及耐藥情況研究[J].中國現代醫生，2014，52（23）：13-15.

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[15] 張亦婷，茅堯生，陸地.重癥監護醫學科感染銅綠假單胞菌特點及其耐藥性[J].中國消毒學雜志，2013，30（9）：836-837.

（收稿日期：2014-09-03）

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現出多重耐藥性和泛耐藥性的特點。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點，這主要是因為其胞膜可以產生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導致藥物敏感性降低。結果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結合蛋白有抑制和殺滅作用有關。

綜上所述，本地區ICU發生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現出多重耐藥性，臨床在經驗性治療過程中，可根據藥敏結果進行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點，也應加強其監控工作，實時更新菌譜和耐藥性，以實時的指導臨床用藥。

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[14] 王娟，王磊，李志奎，等.綜合性醫院ICU鮑曼不動桿菌分布及耐藥性變遷分析[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2013，6（5）：15-18.

[15] 張亦婷，茅堯生，陸地.重癥監護醫學科感染銅綠假單胞菌特點及其耐藥性[J].中國消毒學雜志，2013，30（9）：836-837.

（收稿日期：2014-09-03）

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現出多重耐藥性和泛耐藥性的特點。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點，這主要是因為其胞膜可以產生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導致藥物敏感性降低。結果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結合蛋白有抑制和殺滅作用有關。

綜上所述，本地區ICU發生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現出多重耐藥性，臨床在經驗性治療過程中，可根據藥敏結果進行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點，也應加強其監控工作，實時更新菌譜和耐藥性，以實時的指導臨床用藥。

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[14] 王娟，王磊，李志奎，等.綜合性醫院ICU鮑曼不動桿菌分布及耐藥性變遷分析[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2013，6（5）：15-18.

[15] 張亦婷，茅堯生，陸地.重癥監護醫學科感染銅綠假單胞菌特點及其耐藥性[J].中國消毒學雜志，2013，30（9）：836-837.

（收稿日期：2014-09-03）