早期機械通氣輔助治療高齡尿毒癥患者合并重度急性左心衰竭的臨床觀察

劉斌

[摘要]目的 探討機械通氣在治療高齡尿毒癥伴重度急性左心衰竭的療效與價值。方法 回顧性分析20例高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者血透前早期行機械通氣治療的效果（觀察組），并與傳統治療方法（對照組）比較。觀察治療前后的臨床表現、血氣分析、血流動力學指標的變化。結果 高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者在機械通氣后血氣分析、血流動力學指標均有所改善，臨床癥狀也有所好轉，搶救成功率明顯提高，差異有統計學意義。結論 早期機械通氣輔助搶救高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭療效顯著。

[關鍵詞]機械通氣；高齡；尿毒癥；左心衰竭；臨床觀察

中圖分類號：R541.6；R692

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2016）05-0366-03

急性左心衰竭是尿毒癥最嚴重的并發癥和最主要死因之一。高齡重癥患者，則死亡率更高。水鈉潴留是最根本的原因，故需緊急血液透析治療，以快速超濾過多的血容量。在臨床實踐中由于各種原因使得不少患者被延遲了緊急血液透析。他們在還沒有得到血液透析的機會前常因心力衰竭并發呼吸功能衰竭就過早死亡。我們回顧性研究了資料較為完整的42例高齡尿毒癥并發重度急性左心衰竭患者，其中20例在血液透析前就盡早地施行了機械通氣呼吸支持，效果十分滿意，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2001年3月至2015年1月在本院行機械通氣呼吸支持20例患者設為觀察組：其中住院患者5例，急診患者1氣例。男14例，女6例；年齡（68.32±9.35）歲；病程（3.52±2.11）年。原發病：慢性腎炎11例，多囊腎病，例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎1例。設未行機械通氣呼吸支持22例患者設為對照組：其中住院患者4例，急診患者18例。男17例，女5例；年齡（70.13±8.56）歲；病程（4.22+2.34）年。原發病：慢性腎炎14例，多囊腎病1例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，對比劑腎病1例，狼瘡性腎炎1例。所有患者平素均呈少尿或無尿狀態，通常情況下基本能堅持規律地進行血液凈化治療。可以追溯到的可能加重容量負荷的誘因有：大量飲水、大量或快速補液、暴飲暴食、透析次數減少等。部分血流動力學欠穩定患者均建議作CR-RT治療，但主要因經濟問題或其它原因而遭拒絕。

1.2方法：觀察組患者常規藥物治療基礎上經口氣管插管行呼吸機機械通氣，開始使A/C+PEEP模式，一般潮氣量設定為6～10ml/kg，對于既往有明確氣胸病史或肺大泡病史患者潮氣量初步設定為2～6ml/kg，并密切注意肺部昕診情況，呼吸頻率：12～18次/分，吸氧濃度開始（FiO₂）在0.8～1.0，并逐漸將FiO₂降到0.6以下；吸呼比（1/E）為1.5～2.0；PEEP從2cmH₂O開始，一般控制在5～8cmH₂O，最高不超過10cmH₂O，根據患者情況和血氣分析結果隨時調整呼吸機參數，病情好轉后大部分患者予以了直接撤機，少部分先調整為SIMV+PSV模式，后逐漸降低呼吸機的參數，以達到撤機條件后再撤機。在插管前使用鎮靜藥咪唑安定，不能耐受者使用咪唑安定持續靜脈泵入，對照組使用急性左心衰竭傳統藥物治療（西地蘭、速尿、硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿、糖皮質激素等）和面罩吸氧。血壓偏低者同時使用血管活性藥物維持血壓。

1.3觀察指標：觀察機械通氣前后患者的臨床癥狀的變化（如氣促、煩躁、大汗、紫紺、咯粉紅色泡沫痰及肺部啰音等），以及血壓（RP）、平均動脈壓（MAP）（mmHg）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、末梢血血氧飽和度（SaO₂），動脈血氣分析[如酸堿度（pH）、氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）]和心電圖的變化。

1.4統計學處理：應用SPSS13.0版軟件進行統計學分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料（分類變量以百分數表示）。組間比較采用X²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組心率、呼吸、平均動脈壓的比較：見表1。

2.2兩組血氣指標的比較：見表2。

2.3兩組臨床癥狀及轉歸的比較：見表3。

3討論

高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者，在無法進行血液透析前，能否有效糾正缺氧對于抑制心肺功能不斷惡化顯得尤為重要。陳永東等認為：急性左心衰竭的治療關鍵是糾正缺氧。2012年歐洲心臟病學會在關于急性心力衰竭的指南中也強調了保持充足氧供的重要性，指出：應當最大限度地保證組織的供氧，防治終末器官的功能障礙。然而由于病情本身的危重，加之高齡和原有的基礎疾病等原因，常規氧療常嫌不足。近年來機械通氣在治療急性左心衰竭中取得了重大的進展。越來越多的證據已支持有創機械通氣呼吸支持是目前搶救嚴重缺氧最迅速、最有效、最佳的辦法。在本文研究中，對照組患者血液透析前的HR、RR、MAP與首次醫療接觸時相比，差異無統計學意義。而觀察組患者血液透析前與首次醫療接觸時相比，HR、RR、MAP均有明顯降低，并趨向正常范圍，且差異有統計學意義。說明觀察組患者經呼吸支持后血流動力學可以趨于穩定。推測其中主要機制應該是與心功能改善，交感神經活性下降有一定關系。對血氣變化的影響：對照組各指標前后比較顯示：CO₂潴留更嚴重，差異有統計學意義。說明未施行機械通氣，呼吸功能不會改善，通氣功能減弱卻更突出。這可能是因為隨著患者呼吸功耗不斷增大，加重呼吸肌的疲勞而影響了通氣。觀察組血氣指標的前后變化則顯示無論通氣功能還是換氣功能，經機械通氣呼吸支持均有了明顯改善，特別換氣功能改善更顯著。再有本研究中最后的計數資料也表明：觀察組與對照組比較，總的心力衰竭癥狀也在明顯好轉，受其盡早的呼吸支持影響，最終的死亡率較對照組也大大地減低。有創機械通氣能通過多重機制改善患者心功能，王慶認為主要有以下幾方面：（1）增強肺泡內壓而抑制液體從毛細血管滲出到肺泡內降低肺間質水腫。（2）避免小氣道閉合，改善通氣/血流比值。（3）增加胸膜腔內壓而降低心臟前負荷，減少靜脈回心血量。（4）增強血氧飽和度改善氧合功能。（5）改善患者酸中毒和缺氧情況，利于抗心力衰竭藥物發揮作用。（6）提高患者胸膜腔內壓，降低心室跨壁壓及后負荷。除上述眾多機制之外，有創機械通氣對心功能的改善在下述另外幾方面也發揮一定獨特優勢：（1）減輕呼吸機疲勞，降低呼吸功耗；（2）在機械通氣狀態下，則無需再要顧及嗎啡的呼吸抑制的副作用而可以放心足量應用之，使其達到最大的臨床療效；（3）降低因呼吸困難而導致的交感神經系統過度的興奮性。

綜上所述，高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭且有進行性呼吸功能衰竭的患者，盡早予以有創機械通氣治療，效果顯著，可明顯改善病情，提高救治成功率，并且較為安全。故筆者認為臨床上凡是遇到此類患者，預計常規治療手段短時間不能緩解病情時就該當機立斷，在適當鎮靜的基礎上不妨盡早采取有創機械通氣輔助呼吸支持治療，以避免長時間嚴重缺氧而導致病情最終發生不可逆轉的惡性循環。