CAM—ICU在急診卒中單元譫妄患者規范化護理管理中的應用

景婕黎　魏琴

[摘要]目的 探討ICU意識模糊評估法（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）在急診卒中單元譫妄患者規范化護理管理中的臨床應用。方法 選取在我院急診卒中單元留觀的120例急性腦卒中患者，分為觀察組和對照組各60例。對照組患者住院留觀期間采取常規護理措施預防非計劃性拔管的發生，觀察組患者按照CAM-ICU進行譫妄篩查，針對診斷明確患者實施預見性護理措施，降低非計劃性拔管的風險。比較兩組患者譫妄與非計劃性拔管發生率，進行統計學分析后得出結論。結果 觀察組患者住院期間出現譫妄的患者共15例，譫妄發生率25.00%（15/60）。對照組出現譫妄的患者共14例，譫妄發生率23.33%（14/60），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組非計性拔管病例數為2例，發生率為3.33%，對照組病例數為11例，發生率為18.33%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 CAM-ICU作為譫妄評估工具運用于急診卒中單元，可早期篩查譫妄患者并實施預見性護理策略，保障患者安全，提高護理質量。

[關鍵詞]ICU意識模糊評估法；腦卒中；卒中單元；護理

中圖分類號：R743；R473

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2016）05-0398-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.23

譫妄是臨床常見的一種急性精神綜合征，又稱急性腦病綜合征。卒中是譫妄的重要危險因素，有研究顯示卒中嚴重程度與譫妄的發生呈顯著正相關，出血性腦卒中后譫妄的發生率要高于缺血性腦卒中。譫妄是影響卒中患者生存質量的重要因素，也是急診最容易漏診的疾病之一，其主要原因在于急診醫護人員不常規對卒中患者進行譫妄篩查并實施相應預防措施，由此成為患者住院留觀期間出現非計劃性拔管的危險因素。目前我國關于急診卒中單元譫妄患者護理管理文獻較少，急診專科護理人員對譫妄的認知水平普遍較低，缺乏指導性的護理指南和譫妄評估工具。因此，本文嘗試探討ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）在急診卒中單元譫妄患者規范化護理管理中的臨床應用。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2015年2月至2016年2月入住我院卒中單元的120例患者，分為觀察組和對照組，各60例。其中觀察組男46例，女14例，年齡28～92歲，平均（67.50±18.20）歲。對照組男49例，女11例，年齡27～94歲，平均（69.50±17.10）歲。排除標準：（1）存在嚴重的視、聽力障礙而無法與護理人員交流的患者；（2）RASS（躁動-鎮靜量表）評分-4或-5分及生命體征不穩定者；（3）昏迷患者或家屬拒絕參與研究者；（4）在急診卒中單元停留時間，9AB。

1.2方法：

1.2.1護理人員培訓：科室成立護理研究成員小組，共四組，每組有三名人員，參與卒中單元病房倒班，組長由具有主管護師職稱護士擔當，研究小組總負責人為科室護士長。護士長邀請神經內科專科醫師以專題講座方式對小組成員進行譫妄相關知識普及，臨床帶教過程中運用CAM-ICU譫妄評估表實戰評估。培訓時間為1周，考核合格后參與臨床研究。

1.2.2實施方法：對照組患者在急診卒中單元留觀期間，依據患者病情診斷制定相應常規護理措施，與患者家屬有效溝通，評估固定導管、實施約束和鎮靜鎮痛。實驗組按照CAM-ICU進行初步篩查診斷，根據患者躁動評分加強床邊訪視、評估固定導管、實施約束方式、開展鎮痛鎮靜。

1.3統計學處理：采用SPSS13.0版統計軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用X²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2護理

2.1常規護理措施：對留觀腦卒中患者進行密切觀察，包括血壓、呼吸、脈搏、體溫等，并做好腦卒中護理常規。

2.2預見性護理措施：

2.2.1實施有效心理干預：管床護士通過與患者家屬溝通充分了解患者的生活習慣，醫患床邊交流注重相互尊重，耐心講解入科注意細則，建立良好的護患關系，解除患者進入陌生環境后產生恐懼或焦慮情緒，從而配合醫護開展專科治療。

2.2.2規范開展鎮靜鎮痛：老年患者發作急性腦卒中后極易出現譫妄，對疼痛和外界刺激敏感度增高，護士應加強疼痛的觀察和評估。有研究發現卒中患者年齡、營養狀況、腦出血量和GCS評分等均是高血壓腦出血譫妄發生的危險因素，其中GCS評分越低，患者譫妄發生概率越高。亦有研究提示右美托咪定為新型高選擇性。腎上腺素能受體激動劑，它具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，還具有鎮痛抑制交感活性無呼吸抑制等藥理性質，能夠顯著地降低譫妄的發生率，有效性好。因此，醫護要加強合作，對患者病情進行及時準確評估，規范使用鎮痛、鎮靜評分標準，以避免過度鎮靜或不鎮痛。

2.3加強管路護理：急性腦卒中患者管道較多，需注意患者因為暫時性認知能力障礙和意識水平降低出現意外拔管事件發生。鼻導管、鼻胃管、外周靜脈輸液管及導尿管等予妥善合理安置加固，專用標簽分類分顏色粘貼，班班評估，定時更換，同時反復向患者及家屬強調各管道的重要性及攜管注意事項，取得家屬的支持和配合。

2.4執行合理約束制度：我科針對急性腦卒中患者意識水平狀況制定相應約束護理流程，對有譫妄、認知障礙、無意識四肢不自主活動等患者使用約束帶，約束前向患者和家屬解釋約束的目的，使用附有軟墊的約束帶和約束套固定雙手和雙下肢踝關節，注意松緊度適宜，使患者四肢避免觸及各種管道，并經常檢查其可靠性，每2小時松解約束帶1次，時間為5～10分鐘，當患者認知功能恢復時，先與患者充分溝通，及時解除約束，避免約束過度而造成患者或者家屬心理傷害。

2.5結果：兩組患者譫妄與非計劃拔管發生率比較：見表1。

3討論

腦卒中是一種突然起病的血管源性神經損傷臨床綜合征，急診科設立卒中單元為急診卒中患者的護理管理與治療提供了全新模式。急診卒中病房要求從患者入院即開始實施全面的護理干預措施，為患者贏得搶救治療先機，防止各種嚴重并發癥。譫妄是急診卒中患者最為常見臨床綜合征，患者常有腦彌漫性改變，確切發病機制尚不明確，其影響因素也較復雜。此外，譫妄極易被急診醫護人員漏診，原因在于急診醫護人員未接受評估譫妄的專業培訓。譫妄的急診處理要點在于去除引發譫妄的危險因素，預防譫妄引起的醫療安全不良事件的發生。

由于急診科就診環境的特殊性，使得急診腦卒中患者譫妄發生率偏高，且原因復雜。患者多表現為煩躁不安、言語錯亂、幻昕或幻視等行為異常和（或）認知功能障礙，不能配合醫護人員開展治療。對急診卒中單元譫妄患者做到早期發現和合理實施護理干預，可以有效降低因譫妄引發的各種醫療安全不良事件的發生，特別是非計劃性意外拔管事件，因此對急診腦卒中患者進行常規的譫妄篩查具有十分重要的意義。CAM-ICU譫妄評估表是近年來ICU中廣泛應用的一種篩查量表，被認為是診斷ICU譫妄效能最實用的一種工具。該量表評分標準客觀，無需語言交流即可完成，其評估特征中的急性起病或病程反復波動和意識水平的改變，可以通過評估者對患者的觀察直接評判陰性或陽性。

有文獻報道，急性腦卒中后譫妄的發生率為10%～48%，其發生率與譫妄的診斷標準、診斷時機以及納入病例的平均年齡等因素相關。本研究顯示，實驗組60例急診卒中患者入院后采用CAM-ICU譫妄評估表進行譫妄篩查，出現譫妄的患者共15例，譫妄發生率25.00%（15/60），提示患者發生急性卒中后出現譫妄的發病率較高，這與本卒中單元收治的患者年齡偏大、基礎病較多、營養狀況差等綜合因素有關。譫妄患者極易出現非計劃性拔管事件的發生，其可能造成患者繼發軀體損傷、延長住院天數、增加患者治療費用、引發醫患糾紛，甚至導致患者死亡等嚴重后果。本研究顯示實驗組患者發生非計劃性拔管例數為。例，發生率為3.33%，與對照組（11例，18.33%）相比較差異有統計學意義。目前我國針對急診譫妄診斷及循證護理的相關研究不多，因此制定和實施本院可現實操作的急診譫妄患者診療流程和護理常規是當務之急，通過采納有循證基礎的醫學治療及護理策略，可為患者提供更優化的醫療護理服務，降低非計劃性拔管率。