血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動脈旋磨術(shù)的護理配合

童曉珊　金建芬　沈蕓

[摘要]目的 探討血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動脈旋磨術(shù)治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變術(shù)中的護理配合，以提高導(dǎo)管室護士的專業(yè)護理水平，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。方法 通過回顧性分析本中心18例手術(shù)患者的臨床資料，就術(shù)中如何進行良好的護理配合進行討論總結(jié)。結(jié)果 18例冠狀動脈嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化病變患者即刻手術(shù)成功率100%，1例（5.6%）出現(xiàn)血管痙攣慢血流，2例（11.1%）出現(xiàn)心率、血壓下降，給予對癥處理后轉(zhuǎn)危為安，無不良事件發(fā)生。結(jié)論 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動脈旋磨手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，導(dǎo)管室護士必須具備扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技術(shù)、良好的心理素質(zhì)，才能更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈旋磨術(shù)；血管內(nèi)超聲；護理配合

中圖分類號：R543.3；R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）05-0403-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.25

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）與冠狀動脈旋磨術(shù)（Dereutaneous transluminal coronary rotational atherectomv，PTCRA）是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域的兩項新技術(shù)，在心導(dǎo)管室的應(yīng)用日趨廣泛。RVUS不僅能夠真實反映血管內(nèi)腔的大小，而且可以反映血管橫斷面結(jié)構(gòu)、斑塊厚度、形態(tài)并明確斑塊性質(zhì)，評價旋磨效果。PTCRA自問世以來經(jīng)組織學(xué)及血管內(nèi)超聲的研究證實，通過旋磨可以清除冠狀動脈的軟斑塊及鈣化、纖維化病變，獲得平滑而擴大的血管腔，使隨后應(yīng)用的球囊擴張能以較低的壓力獲得預(yù)期的管腔直徑，避免了球囊高壓擴張所增加的血管損傷。二者聯(lián)合下行藥物支架植入逐漸成為治療嚴(yán)重鈣化病變主流的介入治療方法。術(shù)中導(dǎo)管室護士如何進行有效的配合使這兩種新技術(shù)在介入治療中發(fā)揮更好地指導(dǎo)與治療作用，成為護理學(xué)上的新課題。本文通過回顧性分析本中心18例成功實施IVUS指導(dǎo)下PTCRA患者的臨床資料，就術(shù)中護理準(zhǔn)備工作，包括硬件、導(dǎo)管材料、藥物和搶救器械的準(zhǔn)備；術(shù)中操作的配合，心理護理，術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法等相關(guān)問題予以總結(jié)。

1臨床資料

1.1一般資料：2013年10月至2015年7月我院共成功實施IVUS指導(dǎo)下行VFCRA的冠心病患者18例，其中男11例，女7例，年齡48～79歲，平均（63.2±6.8）歲。合并高血壓病12例（66.7%），糖尿病7例（38.9%），吸煙10例（55.6%），高脂血癥8例（44.4%）。穩(wěn)定型心絞痛8例（44.4%），不穩(wěn)定型心絞痛10例（55.6%）。冠狀動脈造影顯示均為冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變并確定在IVUS指導(dǎo)下行PTCRA及藥物洗脫支架置入。

1.2手術(shù)方法：

1.2.1 IVUS檢查：采用美國Boston Scientific H7491LAB220CARTO型號超聲成像儀。對于冠狀動脈鈣化嚴(yán)重但管腔狹窄程度允許的情況下，先沿普通導(dǎo)引導(dǎo)絲行IVUS檢查，對靶血管鈣化情況進行評估。如管腔狹窄嚴(yán)重IVUS無法通過，則直接進行PTCRA。PTCRA結(jié)束后用以評估旋磨效果，并測量靶血管管腔直徑，以選取合適的藥物洗脫支架尺寸。藥物洗脫支架置入靶血管后再行TVUS，來評估支架貼壁情況，支架貼壁良好手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 PTCRA：參照檢查結(jié)果，按旋磨頭與血管內(nèi)徑比（0.5～0.6）：1選擇磨頭進行旋磨，一般使用較小的旋磨頭開始。采用美國Boston Scientific RC 5000 Rotablator旋磨治療儀系統(tǒng)，經(jīng)橈動脈途徑采用6F或7F動脈鞘管，送入旋磨導(dǎo)絲連接旋磨推進器，旋磨開始前冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg預(yù)防血管痙攣，旋磨導(dǎo)絲沿鋼絲進入靶血管遠(yuǎn)端，將旋磨導(dǎo)管以低轉(zhuǎn)速（50000r/min）旋轉(zhuǎn)接近狹窄近端，然后以高轉(zhuǎn)速（145000～160000r/min）通過狹窄處，通過后再以低速緩慢回撤，整個過程均需冷凝劑持續(xù)高壓灌注。每次旋磨結(jié)束后，行IVUS檢查，評估旋磨效果，如效果不滿意，可選用更大的旋磨頭（直徑較前增加0.25mm，避免跨度過大）再次旋磨。

1.3手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架完全覆蓋病變，殘余狹窄<20%，心肌梗死溶栓療法（the Thrombolysis in Myocar-dial Infarction，TIMI）血流分級3級或以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）。

1.4結(jié)果：

1.4.1冠狀動脈造影結(jié)果：18例患者冠狀動脈造影證實13例（72.2%）為三支病變，3例（16.7%）為雙支病變，左主干+三支病變2例（11.1%）。

1.4.2 IVUS檢查結(jié)果：18例患者中，術(shù)前12例患者進行了IVUS檢查，6例患者因IVUS導(dǎo)管無法通過病變處而放棄檢查。所有患者PTCRA術(shù)后或者補充經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后均進行了IVUS檢查，顯示旋磨效果滿意，支架貼壁良好，未見夾層等并發(fā)癥。

1.4.3 PTCRA術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入性治療（PCI）結(jié)果：18例患者一共使用了20個磨頭導(dǎo)管，12例患者PTCRA術(shù)前術(shù)后均使IVUS評估靶血管，每例患者使用了1個磨頭導(dǎo)管，而另6例由于PTCRA前IVUS無法通過，其中2例使用了2個磨頭導(dǎo)管。旋磨部位共植入藥物洗脫支架31枚，術(shù)中1例行臨時起搏器保護，1例在旋磨時出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級，心電圖ST段抬高伴胸痛，給予合貝爽200μg冠狀動脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后好轉(zhuǎn)，術(shù)中無主要并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）發(fā)生。

2護理

2.1術(shù)前旋磨設(shè)施及搶救物品、藥品、儀器的準(zhǔn)備：

2.1.1旋磨設(shè)施準(zhǔn)備：①冷凝劑：本中心采用0.9%氯化鈉溶液500ml+6000u肝素+硝酸甘油0.25mg（術(shù)中與Rotalink Advancer推進器連接，旋磨時持續(xù)加壓灌注）。②旋磨設(shè)備：旋磨介入治療儀、氣體轉(zhuǎn)換閥、氮氣瓶等設(shè)備，定期檢查設(shè)備，使之處于完好備用狀態(tài)。③旋磨所需的一次性介入耗材：除常規(guī)的冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)所需的耗材外，還需準(zhǔn)備：Rota wire Floppy導(dǎo)絲、Rotalink旋磨頭、Rotalink Advancer推進器、磨頭導(dǎo)管、微導(dǎo)管。

協(xié)助術(shù)者妥善連接旋磨設(shè)備，并進行體外測試，調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速，以確定設(shè)備是否運行正常。

2.1.2備齊搶救藥品（多巴胺、阿托品、鹽酸腎上腺素等）及物品（吸痰管、心包穿刺用物等），除顫儀、臨時起搏器、吸引器、IABP儀、活化凝血時間（activated clotting time，ACT）測量儀、急救車等急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

2.2患者的準(zhǔn)備：協(xié)助患者平臥于手術(shù)床正中，給予鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護及有創(chuàng)動脈壓力管路并調(diào)零，左手建立靜脈通路并確保通暢，必要時開通兩路靜脈通路，以備手術(shù)中用藥所需。術(shù)前應(yīng)做好患者的病情評估工作，查看有無完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、超聲心動圖等，并確定有無給予負(fù)荷劑量阿司匹林片200mg、波立維（硫酸氫氯吡格雷）片300mg口服。

2.3心理護理：導(dǎo)管介入治療的患者都會存在焦慮、恐懼等心理問題，而且由于IVUS指導(dǎo)下PTCRA手術(shù)時間長，高速旋轉(zhuǎn)的旋磨治療儀會發(fā)出刺耳噪音，患者的精神更是處于高度緊張狀態(tài)，故護士應(yīng)盡量站在容易與患者對話的地方隨時進行溝通交流，為患者答疑解難，介紹手術(shù)過程，分散其注意力。密切觀察患者的反應(yīng)，注意隨時聽取患者主訴，了解患者的自覺癥狀，并給予安慰與處理，如有必要可握住患者的手、適當(dāng)撫摸患者的頭部、幫助其擦汗等，給予患者心理支持，使其更好地放松來配合手術(shù)。

2.4抗凝護理：IVUS指導(dǎo)下PTCRA手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，大大增加了PCI操作的時間，較常規(guī)PCI術(shù)相比較，發(fā)生腦卒中概率增加。手術(shù)開始時，應(yīng)給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，之后每延長1h應(yīng)提醒醫(yī)生追加使用肝素1000U，保持術(shù)中肝素化水平，以減少動脈栓塞的發(fā)生。必要時監(jiān)測ACT，使肝素用量準(zhǔn)確化、個體化，維持ACT在250～350s，直至手術(shù)結(jié)束。ACT個有操作簡單、準(zhǔn)確、得到結(jié)果迅速、方便等優(yōu)點，是目前導(dǎo)管室內(nèi)理想的抗凝監(jiān)測方法。

2.5并發(fā)癥的處理及護理對策：

2.5.1術(shù)中主要并發(fā)癥的處理：①冠狀動脈痙攣：這是旋磨術(shù)中較常發(fā)生的并發(fā)癥之一，但一般預(yù)后良好。冠狀動脈痙攣的發(fā)生與高速旋轉(zhuǎn)的旋磨導(dǎo)管/旋磨頭對血管壁的機械刺激、摩擦及熱損傷等有關(guān)，也與手術(shù)操作技巧及冠狀動脈病變血管密切相關(guān)?？稍斐上鄳?yīng)部位心肌缺血缺氧，嚴(yán)重的可引發(fā)惡性心律失常。必要時可給予硝酸甘油、地爾硫、維拉帕米等來緩解血管痙攣，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。本中心入選18例患者中1例出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級，心電圖ST段抬高，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，給予地爾硫200μg冠狀動脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)。②無復(fù)流/慢血流：這是旋磨術(shù)中另一個常見的并發(fā)癥，主要原因是冠狀動脈微血管的痙攣及微栓塞。發(fā)生無復(fù)流或慢血流時，可在冠狀動脈內(nèi)給予血管擴張劑，但微血管對硝酸酯類藥物反應(yīng)較差，而鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）、硝普鈉或腺苷類藥物則有較好的效果。③冠狀動脈穿孔：旋磨術(shù)中冠狀動脈穿孔是致死性血管并發(fā)癥，常見于成角病變或嚴(yán)重迂曲鈣化病變，偏心病變，擴張撕裂后補救性旋磨，每次旋磨時間比較長，旋磨頭選擇較大、旋磨速度過快，旋磨導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿孔。發(fā)生冠狀動脈穿孔時應(yīng)立即將旋磨導(dǎo)管退出，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。小的穿孔可以先用球囊低壓力長時間地進行局部壓迫，較大的穿孔可植入帶膜支架。低血壓往往提示發(fā)生了心臟壓塞，應(yīng)及時行超聲心動圖進行檢查以明確診斷，并行心包穿刺引流，必要時需外科手術(shù)干預(yù)。④冠狀動脈夾層：旋磨中發(fā)生冠狀動脈夾層的原因主要包括PTCRA的機械損傷；迂曲、成角病變相對常見；旋磨時間長；PTCA遺留的并發(fā)癥。其處理類似于其他介入治療，可考慮植入支架。⑤心動過緩、低血壓：心動過緩原因以右冠狀動脈旋磨多見；可能與旋磨刺激引起神經(jīng)反射有關(guān)。本中心18例入選患者中1例因?qū)τ夜诿}近端行旋磨，常規(guī)置入臨時起搏器保護，術(shù)中偶可見心室起搏心律。另有2例出現(xiàn)一過性的心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后緩解。

2.5.2護理對策：①做好護理配合工作：按操作程序要求，默契的配合術(shù)者，做好儀器的連接準(zhǔn)備工作，迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好各種突發(fā)的搶救準(zhǔn)備工作；配合護士應(yīng)準(zhǔn)備好硝酸甘油冠狀動脈灌注液、鹽酸替羅非班氯化鈉等藥物，以備手術(shù)醫(yī)生使用，一旦痙攣嚴(yán)重，持續(xù)不能緩解，應(yīng)建議術(shù)者停止旋磨治療，并使用硝酸甘油或地爾硫，以達(dá)到擴張血管的作用，防止血栓形成，緩解血管痙攣，預(yù)防慢血流或無血流現(xiàn)象的發(fā)生，有必要時根據(jù)患者情況配合術(shù)者熟練應(yīng)用臨時起搏器、主動脈球囊反搏等各類搶救儀器。②嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測：配合護士應(yīng)做好巡回工作，密切觀察患者生命體征、動脈壓力變化、患者神志情況及心電圖的改變，如出現(xiàn)ST段改變、T波倒置、心律失常（發(fā)生室性心動過速、心室顫動、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常）等，或是血壓下降、呼吸異常、血氧飽和度下降、動脈壓力曲線異常、患者神志異常等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好搶救工作；護士還應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)過程及進度，嚴(yán)密觀察X線透視下心影的情況，觀察有無冠狀動脈穿孔、心包填塞、冠狀動脈夾層發(fā)生；此外，巡回護士還應(yīng)及時了解患者的不適主訴，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等，應(yīng)及時向術(shù)者匯報并給予相應(yīng)處理。

2.6提高導(dǎo)管室護士的個人職業(yè)素質(zhì)，并制定術(shù)中相關(guān)的搶救應(yīng)急流程：對導(dǎo)管室護士經(jīng)行IVUS及PTCRA相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求護士在整個手術(shù)過程中要有高度的責(zé)任心，豐富的搶救經(jīng)驗，良好的心理素質(zhì)，并掌握導(dǎo)管室各種搶救藥品的藥理作用，能夠熟練操作各種搶救儀器，熟悉手術(shù)步驟，只有這樣才能更好的配合術(shù)者并處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件；定期組織討論學(xué)習(xí)搶救中獲得的經(jīng)驗及不足之處，并制定各種術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程，以應(yīng)對術(shù)中隨時可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件。

3小結(jié)

IVUS與PTCRA聯(lián)合應(yīng)用下行冠狀動脈內(nèi)重度鈣化病變的支架植入術(shù)，可使術(shù)者做出更準(zhǔn)確的判斷，并降低手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)難度，而且還可避免因磨頭導(dǎo)管選擇誤差而給患者帶來的經(jīng)濟損失；但是由于手術(shù)時間長，而且冠狀動脈旋磨術(shù)的手術(shù)風(fēng)險大，操作技術(shù)復(fù)雜，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以對于這兩項新技術(shù)，導(dǎo)管室護士不僅要熟練掌握其工作原理、操作方法及步驟，而且應(yīng)做好術(shù)前各類搶救藥物、器械及設(shè)備的準(zhǔn)備工作，更重要的是要采取預(yù)見性護理，密切監(jiān)測患者生命體征變化及其不適的主訴和癥狀，及時準(zhǔn)確地判斷術(shù)中可能發(fā)生的各種情況，做好術(shù)中的護理配合，這樣才能更好的縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。