經顱多普勒超聲發泡試驗在卵圓孔未閉導致隱源性腦卒中患者中的應用

陳敏　潘慶敏　嚴潔　張小喬　羅昌霞　屈紅

[摘要]目的 探究經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗對卵圓孔未閉（PFO）致使隱源性腦卒中的診斷意義。方法選擇隱源性腦卒中的患者40例，進行TCD發泡試驗檢查及經食管超聲檢查（TEE），評價兩種檢查方法的診斷陽性率。結果40例患者中TCD檢測發泡試驗陽性為20例（50.00%），而TEE為19例（47.50%），提示兩種方法對PFO的診斷價值，差異無統計學意義（P>0.05）。對于發泡試驗診斷的PFO患者進一步分析發現，TCD對于較小的PFO的診斷更有優勢，隨著分流量增加，TTE陽性率才逐漸增加。結論TCD發泡試驗在篩查pm導致隱源性腦卒中的陽性率與TEE差異不大，但對于小分流量的PFO的篩查，TCD有更高敏感性，是篩查PFO非侵入性的有效方法之一。

[關鍵詞]經顱多普勒；發泡試驗；卵圓孔未閉；食管超聲檢查

中圖分類號：R743；R445.1 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）05-0393-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.21

腦梗死是我國常見缺血性腦血管病之一，其發病率占全部腦血管病的2/3，有多種研究表明隱源性腦卒中占其中16%～40%，隨著輔助檢查的逐步完善，超聲檢查及經顱多普勒（Transcranial DopDler，TCD）發泡試驗的運用價值逐步提高，卵圓孔未閉（Datent fora-men orale PFO）同隱源性腦卒中之間的聯系引起專家的關注，國外有研究表明44%的隱源性腦卒中合并有PFO，因此篩查PFO對于隱源性腦卒中的病因診斷十分重要。本研究采用TCD技術結合發泡試驗對腦梗死患者進行篩查，探討TCD對隱源性腦卒中病因篩查的價值。

1資料與方法

1.1一般資料：自2015年3月至2016年3月在我院通過頭顱CT或MRI證實的腦梗死患者，根據TOAST分型暫定為隱源性腦卒中患者共40例，其中男23例，女17例，年齡42～55歲，平均（47.51±9.63）歲，所有患者簽署知情同意書。隱源性腦卒中的診斷標準：①年齡15～55歲；②排除TOAST：分型中動脈硬化性腦梗死、小血管性腦梗死及PF0以外的心源性腦梗死；③排除腦出血、腦動脈炎性病變；④排除心肝腎嚴重損害、血液系統疾病及惡性腫瘤。排除肺功能下降、嚴重認知障礙、超聲檢查中顳窗未探及血流信號的患者。進一步治療并落實TCD發泡試驗及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查。

1.2方法TEE是在我院超聲室由主治以上級別醫師檢測完成，是通過讓患者做Valsalva動作，經食管超聲檢測是否存在卵圓孔未閉及其直徑大小，記錄數據。TCD檢查方法：（1）患者仰面平臥，在肘靜脈留置靜脈通道，連接三通管。（2）安裝雙通道監測，深度大多調至60mm左右，監測雙側大腦中動脈，調低增益參數。（3）微栓子的制作，取2支10ml注射器，1只連接三通管，1只抽取9ml 0.9%氯化鈉注射液及1ml空氣，連通三通管，回抽1ml靜脈血，連通三相開關使兩只注射器相通，來回推注30余次，充分震蕩0.9%氯化鈉注射液、空氣及血液的混懸液，最后將其存于一支注射器，稱之為激活微栓子。（4）將激活微栓子自患者肘靜脈彈丸式注入，同時開始記錄微栓子信號出現的時間及栓子數量，從計時開始至1分鐘，監測結束。（5）未發現微栓子者再次將激活微栓子注射后5s行Valsalva動作，監測儀中大腦中動脈血流速度峰值下降大于25%時，為有效動作，屏氣后觀察屏幕20～25秒，觀察有無微栓子信號。重復上述試驗2～3次。

1.2診斷標準：根據發泡信號數目分為4級：Ⅰ級為陰性結果；Ⅱ級信號數目為1～10MB；Ⅲ級信號數目>10MB，且非雨簾狀；Ⅳ級為雨簾狀，不能分辨單個微泡信號。

1.4統計學處理：采用SPSS17.0版統計學軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示比較采用卡方檢驗，p<0.05氣為差異有統計學意義。

2結果

40例患者同時完善了TCD發泡試驗及TEE檢查，TCD發泡陽性的患者為20（50.00%）例，而TEE陽性為19（47 50%）例，統計學分析提示兩者在診斷PFO方面差異無統計學意義（x²=0.98，P>0.05）。對TCD發泡試驗診斷為PFO的20例患者，發泡信號Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，Ⅳ級9例，分析TEE檢測結果，PFO陽性率分別為4例（66.67%）、4例（80.00%）、8例（88.89%），隨程度加重而逐漸增高，三者進行比較，差異有統計學意義（X²=32.42，P<0.05）。

3討論

腦梗死的病因多為動脈粥樣硬化，但部分患者無高血壓、糖尿病等高危因素，影像學也未見血管異常，且沒有遺傳史，未能找到確切梗死病因，這些腦卒中稱為隱源性缺血性腦卒中。國外有研究提示有2/5缺血性腦卒中的患者病因不明，PFO可能是隱源性缺血性腦卒中的危險因素，隱源性腦卒中PFO發生率明顯高于對照組，引起了許多學者及臨床醫師的重視。

診斷PFO的方法有TCD發泡試驗、TEE、超聲心動圖、微栓子監測、CT、MRT等，最常用的方法是超聲技術。心腔內超聲不僅可以診斷PFO，還可以有效實施封堵，但其價格昂貴、操作風險較高，不是診斷PFO的常規方式。TEE可以清楚地看到卵圓孔的情況及PFO之外的病損，近年來，國外使用TEE作為診斷PFO的“金標準”，但此項檢查操作要求高，具有侵入性，且操作過程中不易完成Valsalva動作，因此可能影響到診斷PFO的分級，不利于對患者治療方案的選擇，限制了臨床使用。有專家認為TCD發泡試驗與TEE有高度一致性，在檢查及診斷PFO方面價值相同，甚至可替代TEE，成為PFO的一線篩查工具。

發泡試驗是近幾年興起的非侵入性PFO的檢查方法。TCD可以檢測腦微栓子信號，在卒中的發病機制、高危人群監測、復發風險評估及指導治療方面有重要的臨床應用價值，近幾年已經有了很大的發展，但對于栓子數量、大小及性質與血管狹窄程度及缺血性腦血管病的關系仍不明確，另外在鑒別栓子來源方面仍具有一定局限性，與發泡試驗相比其不能為隱源性腦卒中診斷提供直接的證據。在本研究中，TCD發泡試驗陽性為20例，而TEE為19例，兩種方法在診斷PFO方面差異無統計學意義（P>0.05）。這與國內的研究相似。若樣本量進一步擴大，則更具有臨床指導意義。本研究結果提示有，例TEE陰性患者，但是TCD發泡試驗為陽性，可能與未閉卵圓孔的面積較小，Valsalva動作后右心房壓力升高不足以誘導出右向左分流等因素有關，因此TEE是陰性結果。因此在臨床中我們需要結合發泡試驗及TEE的優勢，對于可疑PFO的患者，首先完善TCD檢查明確，對于陽性患者進一步完善TEE檢查。

本研究針對發泡試驗陽性的患者，根據微栓子信號強弱的級別，分別統計分析出TEE陽性率分別為66.67%、80.00%、88.89%，差異有統計學意義。發泡信號數目增加，提示分流量增加，右向左分流量與PFO的直徑大小呈正相關，TTE的陽性率逐漸增高，表明TTE診斷較大的PFO敏感性較好，而針對較小的PFO，TCD的敏感性更高。而臨床中PFO直徑較小者占較大比例。

本研究表明TCD發泡試驗和TEE對于篩查PFO方面，差異無統計學意義。但針對對較小的PFO，TCD檢查的敏感性更高。同時，TCD無創、沒有損傷性、操作方法簡單、安全性能好、可重復性高、可在床邊操作節省人力資源等優勢，方便篩查PFO。如果存在心房血液的分流，根據分流的大小結合TEE檢查PFO大小可進一步指導患者下一步治療，可判斷是否有封堵干預的指征。