腹腔鏡探查診治腹部閉合性損傷的價值

李林立　梁輝聲　葉啟文　等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡探查在腹部閉合性損傷中的應用及可行性。 方法 回顧性分析福建醫科大學附屬閩東醫院61例腹部閉合性損傷患者行腹腔鏡探查的臨床資料。 結果 經過腹腔鏡探查， 21例（34.4%）避免開腹探查，17例（27.9%）在腹腔鏡下完成手術，22例（36.1%）診斷明確后中轉開腹取相應部位小切口或腔鏡輔助下手術，1例（1.6%）漏診，經過觀察引流管引流液性狀開腹探查，最終康復出院。 結論 腹腔鏡探查腹部閉合性損傷符合微創的原則，兼診斷和治療的優點，對病情允許的患者，主張選擇腹腔鏡探查。

[關鍵詞] 腹部閉合性損傷；腹腔鏡探查；開腹探查

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-193-03

腹腔鏡探查是腹腔鏡在腹部損傷應用的微創手術，它的出現與發展，為腹部閉合性損傷的外科治療提供更多的選擇性。腹腔鏡探查腹部閉合性損傷具有安全、有效、符合微創的原則、診斷兼治療的優點因此應用越來廣泛。我院1996年4月～2013年4月對61例腹部閉合性損傷的患者進行有選擇的行診斷性檢查鏡探查進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

61例患者中男36例，女25例。年齡19～63歲，平均46.5歲。其中車禍傷30例，高處墜落傷21例，打架傷10例。

1.2 病例選擇

血流動力學穩定或入院后患者經過短期治療血流動力學穩定，對血流動力學不穩定的患者不宜采用腹腔鏡探查[1-3]。所有病例均有外傷病史，CT提示：28例無異常，22例腹腔少量積液，11例少量積液合并積氣；均無合并實質性器官破裂伴腹腔內大出血表現。

1.3 手術方法

所有病例均選擇氣管插管全身麻醉。患者取平臥位，經臍或臍緣做長約10mm小切口穿刺10mm Trocar，建立氣腹置入30°腹腔鏡進行全面探查。維持腹內壓12～14mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa）。將手術床調整使術野易于顯露后進行操作，一般原則是變動患者體位抬高靶器官使周圍臟器因重力作用而遠離。上腹部的損傷一般取頭高腳低體位，下腹部損傷一般取頭低腳高的體位，側腹部的損傷多采用墊高腰部與搖高手術床結合的半臥位或側臥位。上腹部及下腹部的損傷根據具體病情結合左傾或右傾位。也可另戳孔協助探查，關于器械協助暴露，我們認為5mm的轉頭三爪鉗，即可壓擺式顯露也可牽拉顯露。另外術中盡量利用相對安全的無創器械可進行協助擺壓暴露避免醫源性損傷。術中對粘連較明顯的患者需要細心分離，可使用剪刀、電鉤或超聲刀，外傷導致的粘連一般比較疏松，分離組織的粘連以鈍性分離為主。根據探查及顯露結果在腹腔鏡直視引導下建立其他操作孔進行，置入手術器械，進行手術。探查及顯露的結果估計腹腔鏡手術困難者采用相應的切口中轉開腹[4]。腹腔鏡探查陰性或腹腔鏡下手術患者均置引流管引流。

2 結果

本組21例患者經探查明確診斷簡單沖洗置管引流；4例肝包膜小裂傷及3例脾裂傷傷經腹腔鏡下電凝止血；5例肝破裂及3例脾破裂改開腹；6例腸系膜裂傷腹腔鏡下修補；3例小腸小裂傷腹腔污染較少行腹腔鏡下腸穿孔修補；13例小腸斷裂及腸系膜裂傷轉開腹；2例結腸破裂轉開腹。1例漏診，經過觀察引流液性狀考慮腸破裂再次開腹探查。術后患者均順利康復出院。

3 討論

腹部閉合性損傷的治療的探查主要有傳統的開腹探查及腹腔鏡探查。對絕大多數的患者來說腹腔鏡探查具有減輕創傷、保護組織從而縮短住院時間，降低醫療費用，增加搶救成功率的優點。腹腔鏡探查通過10mm的小口借助腹腔鏡，就可對腹腔大多數的組織器官進行觀察判斷損傷的程度，但開腹手術卻難做到。術者又可根據探查的結果決定進一步的手術方案，手術方案可進可退，與開放術式相比更具優勢對是安全有效的選擇[4-5]。

對本組資料39例在腹腔鏡下完成手術其中21例經探查明確診斷簡單沖洗置管引流；21例中轉開腹；1例漏診再次開腹探查。說明腹腔鏡能對大多數的腹部外傷進行治療[6]。中轉開腹的患者也在腹腔鏡指導下避免了探查傷口延長的損傷，具有創傷小恢復快等超越開放手術的巨大優勢，逐漸取代傳統剖腹術式[7]。因此我們認為腹腔鏡探查對那些病情危重、體檢不配合診斷不明確的腹部閉合性損傷更具優勢。本組患者1例漏診腔鏡探查陰性，1d后腹膜炎癥狀加劇，引流液渾濁，考慮腸破裂及時開腹探查：靠近腸系膜的腸管小裂口，裂口為腸系膜覆蓋導致漏診。可能與腹腔鏡下對病變的腸管擠壓充氣困難導致遺漏值得探討。即使在開腹的情況下此情況有時候漏診也是難以避免的，患者還是從第一次腹腔鏡探查所置的引流管獲益及時明確診斷。

腹腔鏡探查的適應癥主要是：估計外傷后腹腔內出血速度較慢，此類患者血流動力學較穩定或治療后較短時間內容易糾正的。尤其對以下因下列情況影響對內臟損傷判定的患者，腹腔鏡作為一種檢查的手段更具優勢：（1）合并腹壁明顯的軟組織挫傷。（2）患者合并腹部以外部位嚴重的損傷掩蓋腹部損傷的表現。（3）患者因病情或精神異常導致不能或無法配合體檢。閉合性損傷如果不能及時確診，可能貽誤手術時機。此時是否行剖腹探查是擺在外科醫生面前的一道難題。是臨床發現對具有以上情況的患者進行探查結果經常陰性的，非治療性的探查增加的患者的損傷，延遲病情恢復甚至增加死亡率。這主要由于傳統的腹腔探查常取腹部探查切口，再根據探查結果延長切口，為獲得充分顯露，探查所造成創傷比較大。

腹腔鏡技術已經成為許多疾病外科手術的金標準，但是因腹腔鏡技術在縫合、器械和視覺有著局限性，不能完成代替開腹手術，限制在部分腹部閉合性損傷的應用。目前有針對性的禁忌證為腹部外傷短時間就導致休克，考慮腹腔內出血所導致，需爭分奪秒清除腹腔內積血及發現出血灶進行止血。因出血量大時腹腔鏡探查可能始終無法顯露病灶，即使發現出血部位估計在腹腔鏡下難以處理。對此類患者以搶救生命第一的原則果斷的行剖腹探查避免腹腔鏡探查后再轉開腹。此外估計腹腔粘連明顯患者或腸脹氣較明顯避免氣腹造成的損傷或氣腹后缺乏手術操作空間，可考慮直接探查。

術中需仔細操作，避免副損傷。若伴有腹壁挫傷，應該盡量避開穿刺腹壁明顯軟組織挫傷的部位，外傷可導致腹壁組織間出血形成血腫。穿刺時先選擇確定正常的腹壁進行置入腹腔鏡結合腔鏡鏡頭透光觀察，明確血腫邊緣，在血腫邊緣3～5cm外穿刺，避免刺破血腫。我們遇到1例因刺破腹壁血腫后切開局部止血，腹壁挫傷的緣故切開止血比較困難。對腹腔鏡下見到腹腔內有腸內容物或腹膜后器官損傷而不能發現損傷部位的病例，應該予改開腹探查。腹腔鏡手術要求術者具有豐富的開腹手術經驗[8]，然而對損傷較嚴重或多發的損傷的患者是否改開腹探查是根據患者在腹腔鏡操作的水平及患者的病情決定。

相對開放術式而言，腹腔鏡探查具有創傷小、廣角、清晰度高，可對腹腔大多數的器官進行觀察并根據情況進行治療避免陰性探查[9-12]。對為腹部閉合性損傷的外科治療開辟新途徑，在腹部閉合性損傷治療中有越來越重要的地位。

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（收稿日期：2014-09-19）