宮腔鏡檢查流產(chǎn)后手術(shù)并發(fā)癥68例臨床分析

宋秀華

[摘要] 目的 探討宮腔鏡技術(shù)在流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的應(yīng)用效果。 方法 選取因?qū)嵭兴幬锪鳟a(chǎn)及人工流產(chǎn)手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥來我院就診的68例患者，其中采用人工流產(chǎn)術(shù)31例，使用藥物進行流產(chǎn)37例。所有患者均先進行電視宮腔鏡檢查，以便進一步明確診斷，然后采用不同的治療。結(jié)果 組織胚物殘留35例；流產(chǎn)后閉經(jīng)15例，其中分離宮腔或頸管粘連10例；子宮內(nèi)膜斑點狀出血6例；漏吸8例；正常宮腔4例。所有68例患者均得到正確的診斷和治療，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 采用電視宮腔鏡技術(shù)來診斷及處理患者在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，具有盲視范圍小，定位較準確、損傷小及安全性較高等優(yōu)點，有助于解決我國婦女生殖健康和計劃生育上的疑難問題，具有推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；流產(chǎn)并發(fā)癥；計劃生育

[中圖分類號] R169.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-204-04

人工流產(chǎn)手術(shù)以及藥物流產(chǎn)會對子宮產(chǎn)生一定的損傷，主要包括對子宮頸管和子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷以及術(shù)后傷口感染等損害，進而引發(fā)出一系列的術(shù)后并發(fā)癥，嚴重的影響術(shù)后患者的身體和生殖健康[1]。選擇2010年1月?～2014年6月期間來我站就診的68例患者，使用宮腔鏡聯(lián)合B超檢查疑似流產(chǎn)后所導(dǎo)致的并發(fā)癥，確診并進行恰當治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2014年6月期間來我站就診的68例患者，其中采用人工流產(chǎn)術(shù)31例，使用藥物進行流產(chǎn)37例。患者身體健康情況年齡比較無差異，年齡22～45歲，平均（30.2±3.6）歲，臨床診斷：其中有35例屬于流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)殘留，15例屬于流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)，10例屬于其他主訴，8例屬于人工流產(chǎn)漏吸。

1.2 設(shè)備及膨?qū)m介質(zhì)

采用杭州產(chǎn)GQ-VI型宮腔鏡及膨?qū)m機，深圳生產(chǎn)彩超，探頭頻率為3.5MHz，選用5%葡萄糖或2%的甘露醇作膨?qū)m介質(zhì)。

1.3 宮腔鏡及B超結(jié)果判斷標準

宮腔鏡檢查根據(jù)夏恩蘭主編的《婦科內(nèi)鏡學》作為診斷標準[2]；B超檢查根據(jù)吳鐘瑜編著《實用婦產(chǎn)科超聲診斷》作為判斷標準[3]。

1.4 手術(shù)前準備

對所有患者實施血常規(guī)、B超、心電圖、肝腎功能、測量體溫、血壓、血糖、白帶常規(guī)等檢查，并排除手術(shù)禁忌證。

1.5 宮腔鏡治療的適應(yīng)證

（1）常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長、不規(guī)則子宮出血等。（2）疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者，應(yīng)用宮腔鏡檢查、定位活檢結(jié)合組織病理學評估，有助于早期診斷和及時處理。（3）B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有異常或可疑者，可經(jīng)宮腔鏡檢查確診、核實或排除。（4）有子宮腔內(nèi)粘連或?qū)m腔內(nèi)異物殘留者。（5）不孕癥和反復(fù)自然流產(chǎn)：在男女雙方全面、系統(tǒng)評估的基礎(chǔ)上，探查宮腔內(nèi)病因并予以矯正。

1.6 檢查時間

閉經(jīng)患者需要隨時進行檢查；若患者月經(jīng)周期正常可于經(jīng)期后3～7d進行檢查；若患者有陰道出血、淋漓不凈等情況，術(shù)前需使用抗生素3d，然后再進行相關(guān)檢查。

1.7 方法

1.7.1 藥物流產(chǎn) 采用藥物流產(chǎn)的孕婦服藥前2h禁食，均為空腹，溫開水送服。米非司酮早50mg，晚25mg，兩次服藥時間間隔12h，第3天早上空腹口服米索前列醇，劑量為0.6mg。服藥后觀察孕囊排出時間及是否完整，同時記錄陰道出血量及流血時間。

1.7.2 人工流產(chǎn) 采用人工流產(chǎn)的孕婦進行嚴格登記后，進行婦科，陰道分泌物和超聲等引產(chǎn)前檢查，詳細了解孕婦的身體狀況，用自動控制人工流產(chǎn)吸引器行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中嚴格遵守操作規(guī)程，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療[4]。

1.7.3 宮腔鏡檢查 患者取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規(guī)沖洗消毒外陰及陰道，行常規(guī)B型超聲檢查子宮位置、形態(tài)、宮壁厚度、宮腔線的位置、內(nèi)膜厚度及附件是否病變等。用2%利多卡因溶液棉簽自宮頸管外口向?qū)m頸管內(nèi)口進行表面麻醉5min，常用5%葡萄糖液或生理鹽水膨?qū)m，首先排空鏡鞘和光學鏡管間的空氣， 在B超引導(dǎo)下緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，邊注液邊檢查，緩慢將鏡體向子宮內(nèi)推進。宮腔壓力設(shè)置80～120mm Hg緩慢置鏡同時觀察宮頸管內(nèi)是有異常，觀察宮腔的整體形態(tài)由遠至近，并依次認真檢查子宮后壁，宮底，左宮角，右宮角，前壁情況[5]。檢查完畢后，緩慢退出鏡體的同時需要進一步觀察宮腔、宮頸管，進行二次檢查，以免發(fā)生漏診。同時使用B超探頭對患者恥骨聯(lián)合上方作橫切和縱切掃描，以宮腔內(nèi)的膨?qū)m液和鏡體為參照物，進行全方位的觀察，注意宮內(nèi)有無異常回聲，宮腔內(nèi)膨?qū)m液注入前后的聲象圖變化、宮壁內(nèi)膨?qū)m液有無滲入等。術(shù)后常規(guī)行病理檢查。所有患者均能耐受宮腔鏡檢查，只有少數(shù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，腹部下墜痛，本組術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)后均需給予抗生素進行治療1周左右，且在1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴[6]。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查

2.1.1 組織胚物殘留 所有患者中有35例（35/68，51.47%）發(fā)生組織胚物殘留在宮腔內(nèi)，宮腔鏡下見子宮腔內(nèi)分別有灰白色、灰黃色、暗紅色或黃褐色團塊組織，突出于子宮腔分別附著于子宮角部、子宮后壁、子宮底、子宮前壁、子宮下段近內(nèi)口處及不全縱隔組織處等例均診斷為宮內(nèi)殘留，有些組織殘留會嵌頓在子宮內(nèi)膜或者子宮壁內(nèi)，還有一下殘留組織會與血塊相混形成不規(guī)則形狀的黃色結(jié)節(jié)，在B超下呈不規(guī)則的強回聲團或者是不均勻的略強回聲團。

2.1.2 宮腔粘連 14例（14/68，20.59%）患者發(fā)生宮腔粘連，其中有5例患者發(fā)生宮腔與宮頸管同時粘連。子宮壁前、后之間出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，呈網(wǎng)狀、膜狀或索狀，可分別為周邊型、中央型和縱隔型。周邊瘢痕化或?qū)m腔周邊的索狀粘連造成周邊形粘連，宮腔中央粘連常形成中央型或縱隔型粘連，B超下呈部分線狀或粗線狀的強回聲。

2.1.3 子宮內(nèi)膜斑點狀出血 6例（6/68，8.82%）患者發(fā)生宮腔粘連，宮腔鏡檢查時還需進行子宮內(nèi)膜組織的病理檢查，病理診斷為子宮內(nèi)膜慢性炎癥。其中宮腔息肉患者4例，內(nèi)膜中可見有單個或多個突起，顏色呈粉紅色，B超見均勻的略強回聲團。

2.1.4 宮頸粘連 其中2例（2/68，2.94%）患者發(fā)生宮頸粘連，探針進入宮腔時有明顯阻力，進入過程較難，鏡下可見宮頸管或?qū)m頸內(nèi)口粘連呈盲端，或管口呈狹小型裂隙狀部分粘連。B超下頸管內(nèi)膜線變粗、回聲增強，宮腔有少量無回聲。

2.1.5 漏吸 所有患者中有8例（8/68 11.76%）發(fā)生漏吸，3例為子宮縱隔畸形，

2.1.6 正常宮腔 所有患者中有4例（4/68 5.88%）為正常宮腔。

2.2 各種流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的臨床主訴與宮腔病變關(guān)系

2.3 治療方法及效果

2.3.1 組織胚物殘留 采用B超監(jiān)視及宮腔鏡監(jiān)測，使用刮匙將組織胚物殘留刮出，清除干凈并注意小心刮傷子宮內(nèi)膜造成二次創(chuàng)傷，35例均獲成功。組織送檢病理診斷為宮腔內(nèi)絨毛及蛻膜組織及附屬物宮腔鏡診斷與病理診斷一致。

2.3.2 宮腔粘連 B超監(jiān)測下，采用3～6號擴張器對宮腔內(nèi)的膜狀、網(wǎng)狀粘連左右擺動使之與內(nèi)壁分離，也可以將宮腔鏡的頂端插入粘連部位進行分離，分離干凈后，用5%甲硝唑的注射液沖洗宮腔。粘連完全分離后，子宮能夠恢復(fù)到正常的大小和形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。同時，術(shù)后在宮腔內(nèi)放入宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）配合使用雌孕激素進行人工周期治療，促進內(nèi)膜的再生以及預(yù)防再次發(fā)生粘連。因粘連緊密無法作簡單分離者5例因條件限制轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。

2.3.3 子宮內(nèi)膜薄、部分缺損慢性炎癥 患者宮內(nèi)放置IUD配合雌孕激素給予3個月的人工周期及抗炎治療后均治愈。

2.3.4 宮頸粘連 在B超監(jiān)測下，沿宮腔方向用探針緩慢進入宮腔，如宮腔未發(fā)生粘連，可出現(xiàn)少量暗紅色的血液，再用規(guī)格從3號到7號擴宮器逐號擴張。本組2例經(jīng)治療后月經(jīng)均恢復(fù)正常。

2.3.5 漏吸 B超監(jiān)測下使用6號吸頭將胚囊和蛻膜吸出，8例患者均手術(shù)成功。但需注意如患者得子宮畸形，需首先使用宮腔鏡對宮腔整體情況進行探查，確定胎囊位置，準確定位后再使用吸管吸引.術(shù)中需注意根據(jù)胎囊大小來調(diào)整壓力大小。

3 討論

3.1 B超監(jiān)測下使用宮腔鏡對流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的診治價值

宮腔鏡檢查已成為目前宮腔及宮頸管內(nèi)疾病主要診斷方法，國內(nèi)外已有較多相關(guān)報道。使用宮腔鏡，可以直接觀察到宮腔及宮頸管的內(nèi)部情況，與單純的B超檢查或者盲目診斷型刮宮相比，可以清楚明了的確定宮腔內(nèi)的病變性質(zhì)以及部位[7]。B超是通過光點的大小、灰度、亮暗來顯示各種臟腑內(nèi)各器官的圖像，不同的組織聲抗不同，進而形成不同的界面和的回聲。B超監(jiān)測下，膀胱形成的透聲窗可以清晰地顯示出子宮的輪廓、宮腔內(nèi)聲像及盆腔內(nèi)其他組織和病變情況，但缺乏對疾病的特異性診斷。B超監(jiān)測下使用宮腔鏡的優(yōu)點主要有以下幾點：（1）宮腔鏡可以直接檢查宮腔內(nèi)部，配合B超監(jiān)視宮腔外部，兩種檢查同時進行，相輔相成，可以清楚的全面了解病變組織的情況和位置[8]。（2）B超檢查下，可以為宮腔內(nèi)探頭的走向提供導(dǎo)向，避免誤傷。（3）通過宮腔內(nèi)膨?qū)m液、直腸子宮陷凹液體所形成的對比聲窗能夠更加全面地顯示出宮腔內(nèi)部以及宮體的整體形態(tài)。總之，B超監(jiān)測下使用宮腔鏡檢查使診斷治療更加安全、準確和全面。具有明顯的優(yōu)勢。本研究主要探討人工和藥物流產(chǎn)所引起的各種并發(fā)癥，在B超監(jiān)測下使用宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療。人工和藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥的誘發(fā)原因主要是由組織胚物殘留、子宮內(nèi)膜炎、宮腔宮頸粘連、術(shù)中發(fā)生漏吸等現(xiàn)象所引起的，診斷后病變檢出率為94.11%（64/68），具有較高的診斷價值。且在應(yīng)用宮腔鏡檢查的同時可進行相對應(yīng)的臨床治療，使患者一次性完成臨床診斷和治療，避免再次發(fā)生二次創(chuàng)傷。聯(lián)合檢查可準確的預(yù)估宮腔病變位置，胚物殘留嵌頓的部位與程度、子宮壁損傷的程度和范圍，從而能夠在監(jiān)測下使用宮腔鏡準確的去除病灶，粘連分離干凈，提高了并發(fā)癥的診治成功率。因此，對于流產(chǎn)后所引發(fā)的繼發(fā)不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)過少過多、淋漓不盡、漏吸（子宮縱隔畸形）或伴有周期性下腹痛等不良現(xiàn)象，應(yīng)及時敦促患者進行宮腔檢查，確定宮腔內(nèi)是否有病變發(fā)生[9]。宮腔粘連可以導(dǎo)致閉經(jīng)和月經(jīng)過少；組織胚物殘留并且伴有流產(chǎn)病史可能會導(dǎo)致月經(jīng)過多，淋漓不凈應(yīng)，需要勸說患者盡快進行宮檢查和治療。過去，宮腔檢查主要是通過子宮輸卵管碘油造影、宮腔探針檢查和診斷性刮宮等手段，同時因為對流產(chǎn)后引發(fā)的并發(fā)癥認識不足，容易發(fā)生誤診和漏診等情況，具有局限性。應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)配合B超檢測處理計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，具有定位準確、視線清晰能夠整體感官以及診斷治療同時進行不易造成二次損傷實用的優(yōu)點，有助于解決我國育齡婦女生殖健康和計劃生育臨床工作中的一些傳統(tǒng)治療無法解決的疑難問題[10]。

3.2 流產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及相關(guān)預(yù)防措施

藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后和人工流產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥的主要原因是子宮內(nèi)膜及子宮肌層由于多次吸宮受到損傷。手術(shù)操作不規(guī)范如吸宮時負壓過高，器械不光滑，操作時間過長，吸頭或刮匙反復(fù)進出宮口及過度搔刮宮腔，均容易損傷宮頸管內(nèi)膜及宮內(nèi)膜造成組織的嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致肌層組織裸露致宮腔粘連具體過程當內(nèi)膜的基底層受到損傷時在愈合的過程中兩側(cè)的內(nèi)膜粘連在一起，及術(shù)后感染，引起急性或亞急性子宮內(nèi)膜炎[11]。而導(dǎo)致宮頸及宮腔粘連，臨床表現(xiàn)為腹痛月經(jīng)減少或閉經(jīng)周期性腹痛，不孕及習慣性流產(chǎn)等近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，人流術(shù)后遠期并發(fā)癥宮頸宮腔粘連引起了人們的廣泛關(guān)注，人工流產(chǎn)術(shù)前術(shù)中操作規(guī)范化以及術(shù)后干預(yù)治療尤為重要。

為減少和避免人工流產(chǎn)手術(shù)，育齡婦女應(yīng)積極采取相關(guān)避孕措施。在手術(shù)操作中，防止對宮腔過度搔刮及預(yù)防術(shù)后發(fā)生感染，提高手術(shù)質(zhì)量，可有效預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生宮腔粘連和減少術(shù)后并發(fā)癥。同時部分醫(yī)師在術(shù)中對患者子宮位置，大小或?qū)ψ訉m位置發(fā)生改變未能及時作出正確診斷，從而影響吸管進入宮底部，手術(shù)后未對宮內(nèi)吸出組織與妊娠月份是否相符進行準確核實，從而造成組織漏吸或殘留。宮腔鏡治療妊娠物殘留極其重要[12] ，特別是難治性宮內(nèi)妊娠物殘留應(yīng)首選宮腔鏡下清宮術(shù)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生 ，減輕患者的痛苦。本組采用宮腔鏡治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，清除效果顯著。35例均獲成功。組織送檢病理診斷為宮腔內(nèi)絨毛及蛻膜組織及附屬物宮腔鏡診斷與病理診斷一致。宮腔粘連14例，其中5例粘連緊密無法作簡單分離者因條件限制轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。宮頸粘連2例，經(jīng)治療后月經(jīng)均恢復(fù)正常。8例漏吸患者均手術(shù)成功。同時應(yīng)注意在手術(shù)中，子宮條件不好，醫(yī)生未查清子宮位置及形態(tài)大小，或者在操作過程中手法粗暴以及鉗刮手術(shù)手法不當，子宮穿孔的可能性會大大提高。因此，嚴格掌握人工、藥物流產(chǎn)的各個注意事項以及適應(yīng)證是每個術(shù)者所必備的。同時，不能明確診斷早孕的患者，不能急于實施流產(chǎn)；對妊娠10周以上者應(yīng)盡量用藥物終止妊娠[13]。避免鉗刮術(shù)，手術(shù)時要嚴格執(zhí)行吸刮宮術(shù)操作規(guī)程，明確子宮位置及大小，手術(shù)動作輕柔，防止過度吸刮宮腔，手術(shù)結(jié)束后對宮腔內(nèi)吸出的組織進行詳細檢查，同時常規(guī)使用抗生素進行預(yù)防感染。

[參考文獻]

[1] 夏紅，趙勇鋒，李懷芳.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合在不孕癥診治中的應(yīng)用[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2009，30（3）：100-102.

[2] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[3] 吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷[M].天津：天津科技出版公司，1997.

[4] 肖菊英，王建中，鄒向紅，等.電視宮腔鏡技術(shù)處理計劃生育手術(shù)并發(fā)癥41例分析[J].贛南醫(yī)學院學報，2003，23（2）：164-166.

[5] 夏恩蘭，段華，黃曉武，等.宮腔鏡宮內(nèi)異物取出術(shù)及書中監(jiān)護方法的探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（11）：673-675.

[6] 周莉.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療婦產(chǎn)科疾病的研究[J].中外醫(yī)學研究，2012，18（6）：846-847.

[7] 張靜明.宮腔鏡、腹腔鏡婦產(chǎn)科臨床聯(lián)合應(yīng)用80例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（9）：94.

[8] 許秋麗.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2014，46（1）：76-77.

[9] 梁芳芳.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在540例婦產(chǎn)科患者中的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（21）：67-66.

[10] 施向陽.宮腔鏡與腹腔鏡治療婦產(chǎn)科疾病體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（3）：362-363.

[11] 李杰.宮腔鏡、腹腔鏡婦產(chǎn)科臨床聯(lián)合應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南， 2010，8（29）：256-257.

[12] 伊碧霞，朱敏.宮腹腔鏡聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷7例分析[J].中國醫(yī)師雜志， 2014，16（1）：127-129.

[13] 林秀華，杜翠色.腹宮腔鏡聯(lián)合在女性盆腔及宮腔病變不孕癥診治中的應(yīng)用價值[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：121-122.

（收稿日期：2014-09-29）