胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合口腔修復膜在腮腺良性腫瘤手術(shù)中的應用

關華　王斌　劉志剛　等

[摘要] 目的 分析腮腺良性腫瘤切除術(shù)中應用胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合口腔修復膜預防Frey綜合征及糾正局部凹陷畸形的臨床療效。 方法 72例患者隨機分為兩組，治療組38 例采用胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合口腔修復膜修復腮腺切除術(shù)后創(chuàng)面，對照組34例不做任何修復。兩組患者術(shù)后隨訪3～18個月，比較Frey綜合征發(fā)生率及患者對面容的滿意度并進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 試驗組局部凹陷發(fā)生率為7.89%（3/38），F(xiàn)rey綜合征的發(fā)生率為10.5%（4/38）。對照組局部凹陷的發(fā)生率為73.5%（25/34），F(xiàn)rey綜合征發(fā)生率為67.6%（23/34）。 結(jié)論 采用胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合口腔修復膜對預防Frey綜合癥及改善術(shù)后凹陷畸形效果顯著。

[關鍵詞] 腮腺良性腫瘤切除；Frey綜合征；面部局部凹陷畸形

[中圖分類號] R739.87 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-210-03

腮腺腫瘤是口腔外科常見病，其中80%為良性腫瘤，常規(guī)手術(shù)方法為腫物連同周圍腮腺腺體區(qū)域性切除，尤其是腮腺深葉的腫瘤，術(shù)后多遺留組織缺損，極可能在頜后、耳前區(qū)出現(xiàn)明顯的凹陷畸形；同時約60%的患者術(shù)后出現(xiàn)味覺出汗綜合征[1]，給患者生活帶來很大的壓力。本研究采用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合口腔人工膜修復腮腺良性腫瘤術(shù)后局部凹陷，對預防Frey綜合征及改善術(shù)后凹陷畸形，取得很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2012年7月，我科腮腺良性腫瘤手術(shù)患者共72例（術(shù)中冰凍病理排除惡性腫瘤），其中38例采用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復聯(lián)合口腔修復膜覆蓋腮腺創(chuàng)面，34例常規(guī)手術(shù)未修復；男48例，女24例；年齡18～76歲，平均45.4歲。所有病例均經(jīng)病理證實，其中多形性腺瘤35例，Waithin瘤25例，囊腫1例，基底細胞腺瘤10例，神經(jīng)鞘瘤1例。口腔修復膜，（山東煙臺正海生物技術(shù)有限公司），主要成分為膠原蛋白，是一種白色無刺激性氣味的片狀膜，B型，4cm×6cm，厚0.30～0.69mm。

1.2 手術(shù)方法

切口采用耳前“S”型切口或弧形切口，暴露胸鎖乳突肌上半部，解剖面神經(jīng)，將腫物連同區(qū)域性腺體或腮腺全葉切除。根據(jù)缺損區(qū)的大小決定所需肌瓣的組織量，一般在距乳突尖8～10cm處取一蒂在上的肌瓣，為保證肌瓣的血運，其寬度和深度為胸鎖乳突肌的一半。然后反折充填缺損區(qū)，將肌瓣與腮腺斷面縫合，修復膜覆蓋創(chuàng)面，邊緣與腮腺咬肌筋膜縫合，置負壓引流管3～4d，拔管后局部加壓包扎7～10 d。見圖1～2。

1.3 味覺出汗癥狀評價方法及標準

術(shù)后隨訪時間3～18個月，患者術(shù)后均未進行其他治療。復診時給予維生素C片咀嚼，對術(shù)區(qū)皮膚潮紅或出汗的患者再進行碘-淀粉試驗（Minor試驗）。

1.4 局部凹陷程度測定方法

腮腺腫物摘除術(shù)后，以頜后區(qū)的凹陷最為明顯，畸形程度按如下方法進行測量：自下頜角后緣，即位于下頜角點（Gonion，Go）的內(nèi)側(cè)至乳突尖做一連線，從耳垂區(qū)凹陷最低處做一通過該連線的垂直線，測量耳垂區(qū)凹陷最低處到兩條線交點的距離，即為凹陷畸形的程度。通過與健側(cè)比較：<1cm者為陰性，>1.5cm者為陽性。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全部72例患者術(shù)創(chuàng)一期愈合，治療組38例患者無組織壞死。經(jīng)過3～18個月隨訪。采用胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合口腔修復膜對預防Frey綜合征及改善術(shù)后凹陷畸形效果顯著。兩組在預防術(shù)后凹陷畸形、Frey綜合征的療效方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

區(qū)、和（或）腮腺深葉、和（或）直徑>3.0cm時，術(shù)后遺留明顯凹陷畸形，與健側(cè)面部不對稱，國內(nèi)外的很多學者也進行了各種嘗試，而采用顳肌筋膜瓣、斜方肌瓣、胸大肌肌瓣、二腹肌瓣等肌瓣雖然能提供足夠的組織量，但也因組織瓣轉(zhuǎn)移路徑較遠、手術(shù)損傷較大[3-4]。胸鎖乳突肌是位于頸外側(cè)的柱狀肌，頸深筋膜淺層包裹，形成該肌肌筋膜，該肌血運豐富，受多支血管供應[5-6]，上部主要來自枕動脈，中部供血來自甲狀腺上動脈，下部供血來自頸橫動脈及肩胛上動脈，這些血管在該肌束中相互吻合。應用胸鎖乳突肌瓣的優(yōu)勢在于該肌瓣在腮腺手術(shù)中已經(jīng)暴露其前緣，制備時僅需沿腮腺切口的后下方做適當?shù)姆蛛x，因此不需要再增加切口，且肌瓣鄰近腮腺凹陷缺損區(qū)域，轉(zhuǎn)移方便。胸鎖乳突肌瓣具有足夠的厚度，適合于充填腮腺區(qū)域術(shù)后較大的組織缺損，有利于面部的外形恢復[7]，且能夠很好的防治局部積液的發(fā)生。

Frey綜合征是腮腺切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，其原因目前一般均認為是原支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)再生入被切斷的、原交感神經(jīng)支配的汗腺內(nèi)。據(jù)此，預防Frey綜合征的基本原理就是用植入物阻斷神經(jīng)纖維錯位愈合[8-12]。Neumann等[13]報道Frey綜合征發(fā)生率在1.7%～97.6%之間，多在腮腺術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)生，也有報道短者2～3個月。對患者術(shù)后正常生活造成極大影響。已有諸多文獻報道了對其預防或治療的方法，如各種肌筋膜瓣、淺筋膜系統(tǒng)。Allison等首次報道了將淺表肌腱膜系統(tǒng)及腮腺筋膜轉(zhuǎn)移修復預防Frey綜合征，但該術(shù)式也存在轉(zhuǎn)瓣過程中損傷面神經(jīng)頰支、下頜緣支的風險，受蒂部限制在修復耳屏前區(qū)域時常顯得不夠充分，而該區(qū)域恰是交感、副交感神經(jīng)纖維錯位生長的多發(fā)部位。

本研究結(jié)果顯示在腮腺切除術(shù)后采用口腔修復膜聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣具有如下優(yōu)點：（1）肌瓣制備簡單無需增加手術(shù)切口，減少面神經(jīng)損傷的機率；（2）取材容易，口腔修復膜，由人工合成，且價格適宜；（3）避免了對供區(qū)造成的缺損、畸形甚至功能障礙。胸鎖乳突肌瓣和口腔修復膜的聯(lián)合應用不僅有效地改善了腮腺良性腫瘤術(shù)后面部凹陷畸形，同時對預防味覺出汗綜合征的發(fā)生也有很好的療效，該類手術(shù)方法值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2014-09-02）