多囊卵巢綜合征患者降調節后凍融胚胎移植周期的臨床結局觀察

解迪，陳枝嵐，周蓉，庹平，陳礬，謝守珍

（廣州軍區武漢總醫院生殖醫學中心，武漢市 430070）

隨著輔助生殖技術的發展，選擇更安全、更有效的手段使不孕不育夫婦獲得妊娠，是輔助生殖技術的必然趨勢。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者在促排卵過程中常因卵巢高反應通過全胚胎冷凍來避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。在后續凍融胚胎移植（frozen／thawed embryo transfer，FET）中，選擇合適的內膜準備方案是決定臨床結局的重要因素。常用的內膜準備方法有自然周期、激素替代周期和促排卵周期［1］。

PCOS患者因為無規則性排卵，多采用更方便的激素替代（hormone replacement therapy，HRT）周期準備內膜，郭慧等［2］認為在HRT 之前加用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）能使植入的胚胎和內膜更加同步，有利于胚胎著床。本文比較了139例常規HRT 后FET 周期未妊娠尚有冷凍胚胎的PCOS患者，再次移植時使用或未使用GnRH-a降調節準備內膜的臨床效果，以探討PCOS患者使用GnRH-a降調節方案在FET 內膜準備中是否具有優越性。

資料和方法

一、研究對象

2012年1 月至2013年12 月在我院生殖醫學中心行FET 助孕治療失敗且尚有冷凍胚胎的PCOS患者共139例，再次移植時隨機分為兩組，A 組88例常規HRT 準備內膜，B 組51 例降調節聯合HRT 準備內膜。納入標準：按照2003年鹿特丹標準診斷的PCOS 患者，年齡≤35 歲，體重指數（BMI）≤30，新鮮胚胎均未移植，第一次FET 移植失敗時均采用常規HRT 準備內膜。排除標準：子宮內膜厚度反復＜7mm，核型異常，子宮內膜息肉未行清宮者，合并子宮內膜異位癥、輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮肌瘤等器質性疾病的患者。

二、研究方法

1.胚胎分級及解凍：患者均采用黃體中期短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，0.1mg／支，博福-益普生，法國）長方案進行促排卵，根據男方因素選擇體外受精或卵胞漿內單精子注射（IVF／ICSI）授精，取卵后72h觀察胚胎情況，根據胚胎形態，將其分為4 個級別：I級：卵裂球大小均勻，形狀規則，透明帶完整，碎片≤5%卵裂球面積；II級：卵裂球大小略不均，形狀略不規則，碎片5%～20%；III級：卵裂球大小明顯不均，可有明顯的形態不規則，碎片21%～50%；IV 級：卵裂球大小嚴重不均，碎片＞51%。將卵裂球細胞數≥7的I、II級胚胎定義為優質胚胎。

選擇正常受精、卵裂球細胞數在4～8之間，胚胎分級為I～II級的胚胎進行玻璃化冷凍。胚胎解凍采用玻璃化解凍，冷凍、解凍均采用日本加藤公司玻璃化冷凍、解凍試劑盒（Kitazato，日本），解凍后在體外培養2h，選擇解凍后存活的卵裂球細胞數≥50%總卵裂球細胞數的胚胎進行移植。

2.內膜準備方案：常規雌孕激素替代法是在患者月經的第3天（排除卵巢囊腫及直徑＞10mm 大卵泡）給予口服補佳樂（戊酸雌二醇，1 mg／片，拜耳，德國）2mg／d×4d，4mg／d×4d，6mg／d×4d，在月經第14 天時陰道B 超監測子宮內膜，如子宮內膜厚度＞7mm 時轉化內膜，給予肌注黃體酮（P，20mg／支，廣州白云山）20 mg×1d，40 mg×1d，60mg×1d，同時口服達芙通（地屈孕酮，10mg／片，蘇威制藥，荷蘭）20mg／d×3d，3d后行FET。如月經第14 天子宮內膜厚度＜7 mm，加用補佳樂8mg／d至內膜＞7mm 時轉化內膜。

GnRH-a降調節是在患者月經第3天給予貝依（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75mg／支，麗珠制藥），注射后28d復查血性激素及陰道B超，若達到降調節標準，即雌二醇（E2）＜50pg／mL（183pmol／L），卵泡刺激素（FSH）＜5 U／L，黃體生成素（LH）＜5U／L，卵泡直徑＜10 mm，子宮內膜厚度＜5 mm時，采用常規雌孕激素替代準備內膜，具體同上。所有周期移植胚胎數按衛生部規定均≤3個。

3.確定妊娠：移植后給予肌注黃體酮60mg／d，口服補佳樂6～8mg／d、達芙通20 mg／d的黃體支持，14 d 后查血人絨毛膜促性腺激素（HCG），小于10U／L為未妊娠，移植后28d陰道超聲檢查，有孕囊者診斷為臨床妊娠。

三、統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，所有數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t進行檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

兩組患者間年齡、不育年限、基礎性激素、BMI比較無統計學差異（P＞0.05），但HRT 組（A 組）的激素替代日FSH、LH、E2為（4.45±2.46）U／L，（4.35±4.72）U／L，（140.53±59.89）pmol／L；GnRH-a＋HRT 組（B組）的激素替代日FSH、LH、E2為（2.77±0.85）U／L，（1.50±0.63）U／L，（44.83±21.83）pmol／L，兩組間差異均有統計學意義（P＜0.001），詳見表1。

二、臨床結局

兩組間黃體酮轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優胚率、異位妊娠率、多胎率、早期流產率無統計學差異（P＞0.05），但HRT 組和GnRH-a＋HRT 組的臨床妊娠率分別為34.1%和52.9%；HRT 組和GnRH-a＋HRT 組種植率分別 為23.2% 和35.9%，兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組間一般情況比較（±s）

表1 兩組間一般情況比較（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.001；A 組：HRT 組，B組：GnRH-a＋HRT 組

組 別 例數 女方年齡（歲）男方年齡（歲）不育年限（年）BMI（kg／m2）基礎FSH（U／L）基礎LH（U／L）9 8.4±4.9 B組 51 27.9±3.4 31.8±6.2 3.2±2.0 22.3±3.5 6.8±2.1 8.0±4.9組 別 例數 基礎E2（pmol／L）A 組 88 28.2±3.9 31.3±5.9 3.1±2.1 22.3±3.5 6.7±1.基礎T（nmol／L）基礎PRL（mU／L）HRT 日FSH（U／L）HRT 日LH（U／L）HRT 日E2（pmol／L）A 組 88 133.89±59.47 1.24±0.60 305.72±88.81 4.45±2.46 4.35±4.72 140.53±59.89 B組 51 137.48±60.54 1.20±0.62 321.02±93.20 2.77±0.85＊ 1.50±0.63＊ 44.83±21.83＊

表2 兩組間臨床結果比較［n（%）］

討 論

PCOS患者因為卵巢高反應，全胚胎冷凍是預防中重度OHSS的一種有效措施。賀玲等［3］認為PCOS患者采用新鮮胚胎移植與全胚胎冷凍后適時移植均能獲得相似的妊娠結局，故全胚冷凍對IVF結局無不良影響。國外一項Meta分析顯示，FET比新鮮胚胎移植周期更有利于胚胎和子宮內膜的同步，更有利于胚胎著床［4］。國內李脈等［5］也認為，在不適宜行鮮胚移植時，全胚冷凍后的FET 是很好的選擇。對于玻璃化凍融胚胎保存時間對胚胎復蘇結局是否存在影響，趙慶紅等［6］研究認為，胚胎冷凍保存時間對胚胎的質量及FET 結局無顯著影響，在其研究中，冷凍最長時限為19個月。該學者的另一項研究［7］中，認為患者的年齡和解凍后胚胎質量對凍融胚胎移植周期的成功率起主要作用。本研究中，HRT 組年齡、優質胚胎率、復蘇率分別為28.2歲、60.1%、89.8%，GnRH-a＋HRT 組 相 對 應 為27.9歲、60.3%、90.4%，兩組間無顯著差異，可排除患者因年齡及解凍后胚胎質量改變對妊娠率的影響。

PCOS患者由于不能自發排卵，其內膜準備方案一般采用激素替代或誘導排卵方案。張娟輝等［8］認為PCOS患者再次凍融胚胎移植時，應用來曲唑促排卵準備內膜可提高成功率。但郭麗娜等［9］認為，激素替代周期與人絕經期促性腺激素、來曲唑促排卵周期的子宮內膜厚度、臨床妊娠率、早期流產率、活產率等無顯著性差異。國外學者Micah等［10］認為，常規的激素替代治療就可以得到較好的妊娠率，在HRT 之前加用GnRH-a可以使內膜與胚胎更同步，可以得到更高的妊娠率。Tarek 等［11］則認為，月經規則的患者加用GnRH-a不能使妊娠率提高。國內郭慧等［2］認為，對于PCOS患者，在黃體期應用GnRH-a＋HRT 準備內膜，其臨床妊娠率、種植率顯著高于常規HRT 組。與本研究結果一致。

PCOS患者的血清FSH／LH 水平多呈倒置狀態，高LH 激活腺苷酸環化酶和磷酸酶C 信號通路，使得子宮內膜腺上皮細胞和間質細胞提前增殖轉化，子宮內膜提前發生蛻膜化，使子宮內膜容受性下降［12］。在本研究中，在HRT 前加用GnRH-a使患者達到垂體降調水平，LH、E2水平顯著低于HRT 組，可以改善PCOS患者高LH 對內膜容受性的損害，臨床妊娠率明顯高于非降調組，且由于降調節，可減少由于患者提前排卵導致的周期取消率。

PCOS是常見的生殖內分泌代謝紊亂綜合征，其病理生理學變化非常廣泛，PCOS患者子宮內膜白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶、整合素αv、β3 等相關因子明顯下調［13］，而胚胎的植入過程包括定位、粘附、侵入三步驟，使胚胎完成穿透子宮上皮、子宮間質、被子宮上皮完全覆蓋、最終達到互相識別與融合。在植入過程中，需要上述因子使子宮內膜識別認同胚胎、胚胎誘導內膜發生蛻膜化，隨后促炎和抑炎因子TH1／TH2類細胞因子向TH2方向傾斜，從而保護胚胎免受母體免疫排斥使妊娠得以維持。PCOS患者因上述細胞因子的下調，臨床上表現為低妊娠率、高早期流產率。研究［13］證實，GnRH-a增加子宮內膜胞飲突的數量，提升整合素αv、β3 的表達，從而增加子宮內膜容受性。本研究中，GnRH-a＋HRT 組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著高于HRT 組，說明GnRH-a可增加子宮內膜容受性；此外，GnRH-a可降低白細胞介素-1 和腫瘤壞死因子的濃度，減少細胞因子毒性作用而改善盆腔內環境，有利于胚胎著床［14］。程婷婷等［15］認為，對于臨床上開腹／腹腔鏡下輸卵管手術、子宮內膜異位灶的清除術、卵巢的打孔術等造成盆腔結構的改變，干擾卵巢分泌激素、排卵功能，影響卵子的發育、成熟、受精，甚至累及子宮內膜，在FET 中GnRH-a可改善此類患者的臨床妊娠率。

綜上所述，PCOS 是以排卵障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗為特征的癥候群，在FET 的內膜準備方案中，降調節聯合激素替代方案具有臨床操作簡便，取消周期率低，高妊娠率、高種植率等優點，可作為有效、便捷的FET 內膜準備方案，但由于長效GnRH-a價格昂貴，臨床推廣仍需要大樣本量、前瞻性的深入研究。

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