含不同脂肪乳劑全腸外營養對食管癌患者術后免疫功能的影響

第四軍醫大學唐都醫院胸腔外科（西安710032）

崔 凱 柯昌康 康樹宏 趙 芳 倪云峰 王武平＊ 程慶書 張 濤 李小飛

中長鏈脂肪乳是由50%LCT和50%的中鏈脂肪乳混合而成的脂肪乳劑，由于低omega-6含量，較多飽和脂肪酸，理論上較長鏈脂肪乳劑有優勢。克林諾由橄欖油和大豆油混合構成，不飽和雙鍵較低，在新生兒、燒傷及重癥監護病人營養方面效果較好［1，2］。本研究對比克林諾和中長鏈脂肪乳劑在食管癌患者中的應用，了解其對術后機體免疫功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 自2012年3月至2013年1月共有42例患者納入研究，均被確定為需接受食管癌根治術的手術病人，按入院先后隨機分組，經簽署知情同意書，并通過倫理委員會認證，其中試驗組22例，男18例，女4例，年齡57．75±7．77歲；對照組20例，男17例，女3例，年齡58．16±8．88歲。兩組患者在組織學類型，TNM分期及營養狀態評分一致性較好，具有可比性，見表1。

2 營養支持方式 全腸外營養采用等氮、等熱卡、等滲透壓、等液量配方，兩組除脂肪乳劑不同外（A組為橄欖油脂肪乳劑20%克林諾百特 法國；B組使用中長鏈脂肪乳劑，20%卡路，百特僑光），其余成分均相同。A、B兩組均以2個1L的氨基酸葡萄糖（克靈麥，百特）雙腔袋來配置液體，液體總量約3L，采用All in one方式經頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管輸入，1次／d。

3 檢測指標 所有進入試驗的患者均分別在術前及術后1d，術后8d抽取清晨空腹血樣本3份進行檢驗測各指標。其中免疫球蛋白5項（IgA、IgG、IgM、C3、C4）（4ml不抗凝血）在唐都醫院檢驗科行標準程序檢測分析；用于檢測淋巴細胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）的3ml抗凝血，由上海舜田生物科技有限公司行流式細胞學檢測。

4 統計學方法 所有計量資料均采用Mean±SD方式描述，借用SPSS 16．0統計軟件建立數據庫進行統計分析。組內比較采用配對樣本t檢驗；組間的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；不滿足正態分布和方差齊性時采用矯正的t檢驗或秩和檢驗；P≤0．05時被認為有統計學差異。

表1 組織學類型，TNM分期及營養狀態評分

結 果

術前及術后的免疫指標，見表2、3。

1 兩組患者術后第1天的淋巴細胞、IgA、IgG、IgM、CD8＋等較術前1d均有明顯下降（P＜0．05）；而術后1d的C3、C4、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋較術前1d無明顯變化（P＞0．05）。

2 兩組患者術后8d的IgA、IgG、IgM、C3等較術后1d均有明顯上升（P＜0．05）；而術后8d的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等較術后1d無明顯變化（P＞0．05）。

3 術后8d與術前1d相比，試驗組患者的IgA、IgG、IgM、C3、C4均恢復并超過了術前1d的水平，CD8＋未恢復至術前水平，但淋巴細胞及其它指標均已恢復和術前一樣；而對照組C3水平恢復超過了術前，IgA、IgM、C4恢復至術前水平，但未超過術前，淋巴細胞、IgG、CD8＋未恢復至術前水平。

表2 兩組腸外營養免疫球蛋白5項變化

表3 兩組淋巴細胞及其亞群變化

4 兩組患者術前1d相關指標和術后1d相比，除IgM指標（P＝0．004）外，其余指標變化無差異；術后8d和術后1d的變化兩組間相比，IgG指標有差異，試驗組IgG升高更明顯（P＝0．028）；術后8d和術前1d的變化兩組間相比，試驗組IgG IgM均較術前升高更明顯（P分別為0．003和0．015）

討 論

Tashiro T等［3］的研究提示食管癌術后伴隨有細胞調節免疫的抑制，而體液免疫指標IgA、IgG、IgM未見明顯變化。在本研究中，所有入組的患者在食管癌根治手術后，體液和細胞免疫指標均下降，說明食管癌手術后患者細胞調節免疫和體液調節免疫均受到明顯的抑制。手術對機體功能干擾受其創傷程度影響，胃癌手術和結腸癌手術被認為是中等創傷的手術，而食管癌手術則被認為是高度創傷性的手術。我們的數據支持食管癌手術是高度創傷的手術，術后腸外營養對食管癌患者不應帶來更大的免疫負擔。以大豆油為基礎的長鏈脂肪乳劑因富含過的omega-6多不飽和脂肪酸而會給機體帶來不良效應的觀點，已被普遍認同［4～6］。本研究中所選用的脂肪乳均是企圖替代長鏈脂肪乳，以降低omega-6多不飽和脂肪酸對機體的不良效應而開發出的脂肪乳劑。大量研究顯示，其在提高免疫力方面較長鏈脂肪乳劑有更為優越的特性［1、2、4、5］，但是含有不同脂肪乳劑的 TPN 對機體的免疫功能的影響研究，目前仍未得出一致的結論。

沒有足夠的證據清楚的闡明MCT對免疫的影響，但 Gogos CA 等［6］的研究發現在長達的10d的TPN中，含MCT／LCT一組并不影響機體T-細胞亞群和NK細胞的數量。Gelas P等［7］選擇免疫功能受到高度抑制的艾滋病人來研究，也發現含MCT／LCT的TPN不會引起淋巴細胞功能異常。本研究中，MCT／LCT組的CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋營養支持后沒有改變，和上述研究結果一致。克林諾被認為是免疫中性的脂肪乳，但Cury-Boaventura MF［8］的研究提示橄欖油會促進人體淋巴細胞的凋亡和壞死。Cury-Boaventura MF［9］還研究發現橄欖油為基礎的脂肪乳會對健康志愿者的淋巴細胞有低的毒性。值得注意的是，他們的研究時間太短，不足以說明問題。我們在長達7d的TPN后并沒有發現克林諾組淋巴細胞及亞群較營養前有明顯變化（P＞0．05）。所以我們認為不論含有何種脂肪乳的TPN在食管癌術后7d的腸外營養中并不損害機體細胞介導的免疫。

過去幾乎所有研究都集中脂肪乳劑對細胞介導的免疫功能影響方面，最常涉及的參數指標主要包括淋巴細胞及其亞群、中性粒細胞、NK細胞、IL-2、IL-6、TNF等。而最直接反應機體體液免疫功能的免疫球蛋白5項卻只有少數幾個對比LCT和MCT／LCT的研究中涉及到，而有關橄欖油為基礎的脂肪乳尚沒有這方面的研究［10、11］。Chen FM 等［10］的研究只提及長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳組對免疫球蛋白和補體C3、C4的影響無差別，而沒有分別對不同脂肪乳的TPN對免疫球蛋白和補體的影響進行分析。Gelas P等［11］研究發現艾滋病人用含LCT／MCT的TPN后，僅發現血清IgM水平較基線下降，C3較基線上升。在本研究結果中兩組患者術后8d的IgA、IgG、IgM、C3較術后1d的水平均有明顯上升，其中克林諾腸外營養組的IgA、IgG、IgM、C3、C4和中長鏈組的C3水平均恢復并超過了術前的水平，這說明兩種不同脂肪乳劑的TPN可明顯促進免疫球蛋白和補體等體液免疫指標的恢復。

克林諾和中長鏈脂肪乳含有不同的脂肪酸成分，可能會對機體的免疫功能產生不同的影響。Wanten G等［12］在脂肪乳劑對中性粒細胞細胞的激活信號Ca2＋運動的影響研究中發現，幾種脂肪乳中 MCT的抑制作用最強，而克林諾的抑制作用最弱。Buenestado A等［13］人在探討脂肪乳劑對人體中性粒細胞各種功能的體外研究和對大鼠白細胞內皮細胞相互作用的體內研究中發現，MCT／LCT減少FMLP誘導的Ca2＋水平和抑制趨化作用并增加氧化猝發，而克林諾則對此沒有影響。在體內外克林諾對中性粒細胞功能的干擾要小于長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳。在本研究中，克林諾組IgG術后1d到8d升高比中長鏈脂肪乳明顯；克林諾組IgG、IgM均較術前升高更明顯，這說明克林諾可能在免疫恢復促進方面優于中長鏈脂肪乳。但是這種差異并沒有在淋巴細胞亞群有所體現。克林諾可能更有力促進術后體液免疫功能的恢復。

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