老年急性梗阻性化膿性膽管炎120例不同術式治療及預后分析

咸陽核工業215醫院肝膽外科（咸陽712000） 張 毅 宋平輝

急性梗阻性化膿性膽管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是良性膽道疾病最重要的死亡原因［1］。隨著腹腔鏡技術的發展，內鏡下Oddi括約肌切開術等技術作為治療膽管炎的微創方法得到了一定程度的應用，而先微創下膽道引流，再行EST膽道取石腹腔鏡膽囊切除的方法，有利于改善預后［2］。我院于2010年2月至2013年5月將120例老年急性梗阻性化膿性膽管炎分組采用不同手術治療方式進行治療，現分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院住院治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者120例，入選標準：①符合急性梗

2 治療方法 治療組采用先微創下膽道引流，再行EST膽道取石，腹腔鏡膽囊切除的治療方法進行治療。先實行過渡引流，內鏡下直接行鼻膽管引流術，根據造影結果，將鼻膽管放置于梗阻部位的上近端。退出內鏡后，自鼻膽管直接抽出膽汁；待病情好轉、黃疸消退后再行EST及腹腔鏡膽囊切除，術后常規引流與預防感染。對照組患者采用常規開腹膽總管探查術的治療方法?；颊呷⊙雠P位，取右肋緣下斜切口或右上腹旁正中切口，保持切口長度約10．0cm，進腹后常規切除膽囊，用取石鉗和取石網籃取盡膽道結石，徹底沖洗，證實膽管通暢、無狹窄、無殘余結石后，放置T阻性化膿性膽管炎的診斷標準；②肝內、外膽管無狹窄及新生物；③預計生存期大于3個月；④年齡≥60歲；⑤無手術禁忌證；⑥發病急驟、病情嚴重；⑦膽汁為膿性；⑧簽署知情同意書。排除標準：①排除身體嚴重并發癥與精神疾??；②年齡＜60歲。120例中，男68例，女52例，年齡60～85歲；疾病類型：混合型膽管結石65例，膽總管結石25例，Mirizzi綜合征20例，其他10例；病因：結石110例，膽管系統良性腫瘤6例，肝膽管系統惡性腫瘤4例；并發疾?。禾悄虿?4例，高血壓27例，高脂血癥33例。根據手術方法的不同與患者的意愿分為治療組與對照組，每組各60例，兩組患者在性別、年齡、疾病類型、病因與并發疾病等方面對比無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。管后縫合關閉膽總管；術后常規引流與預防感染。

3 觀察指標

3．1 圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間與術后住院費用等。

3．2 術后并發癥：主要為切口感染、切口裂開、肺部感染、腹腔感染、膽道出血、膽道外漏等。

3．3 白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α：兩組都在術前2h及48h抽取患者靜脈血，檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。檢測試劑盒由深圳晶美生物公司提供。

3．4 生存質量情況：采用GIQLI量表進行調查，包括核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態等四個方面，在出院時進行調查，分數越高，生存質量越高。

4 統計學方法 本研究應用SPSS19．0統計學軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，對比采用成組t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗與方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者圍手術期指標比較 見表1。兩組患者手術時間與住院費用比較無顯著性差異（P＞0．05），治療組患者術中出血量與術后住院時間明顯少于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組 別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后住院時間（d） 住院費用（元）治療組 60 110．36±18．26 43．15±4．25＊ 7．96±0．25＊13740．15±189．22對照組 60 106．95±13．45 90．00±4．88 15．68±0．44 13346．42±165．88

2 兩組患者術后并發癥比較 所有患者手術均成功，治療組術后出現并發癥3例，其中膽漏2例，切口感染1例，發生率5．0%；對照組術后出現并發癥9例，其中膽漏3例，傷口感染2例，腹腔感染2例，膽道出血1例，切口裂開1例，發生率15．0%。治療組術后并發癥發生率明顯少于對照組（P＜0．05）。注：與對照組相比，＊P＜0．05

表2 兩組手術前后血清檢測指標對比（ng／L，±s）

表2 兩組手術前后血清檢測指標對比（ng／L，±s）

組 別 n血清IL-6手術前 手術后血清TNF-α手術前 手術后治療組 60 7．59±4．21 33．94±5．12＊ 14．26±4．36 26．36±4．20＊對照組 60 7．53±7．51 50．42±6．65 14．22±4．23 39．53±4．15

表3 兩組患者出院時生存質量評分對比（分，±s）

表3 兩組患者出院時生存質量評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組 別 n 核心癥狀 軀體癥狀 日常生活和社會活動 心理情緒治療組 60 68．26±8．12＊ 20．88±4．21＊ 14．36±4．52＊ 18．16±4．28＊對照組 60 60．25±4．85 16．56±5．00 11．25±5．00 14．36±5．00

3 兩組患者血清檢測指標比較 見表2。兩組術前2h血清IL-6和TNF-α值比較無顯著性差異（P＞0．05），術后48h血清IL-6和TNF-α值均明顯提高（P＜0．05），同時組內與組間比較均有顯著性差異 （P＜0．05）。

4 兩組患者出院時生存質量評分比較 見表3。出院時經過調查，治療組的核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態評分都明顯高于對照組 （P＜0．05）。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎好發于中老年人，是肝膽管結石和狹窄常見的合并癥，是良性膽道疾病死亡的主要原因［3］。急性梗阻性化膿性膽管炎可與肝外梗阻同時存在，也可單獨表現為阻塞性化膿性左肝管炎或右肝管炎。其臨床主要表現寒戰高熱、惡心嘔吐；腹痛多為持續性脹痛，阻塞部位愈高，腹痛愈輕，甚至無腹痛［4］；缺乏上腹壓痛和腹膜刺激征；血中白細胞數顯著升高，常伴有肝功能損害。引起膽道梗阻的原因亦是多種多樣，不同地區導致疾病的病因亦因地因時而發生改變，其中膽囊結石已成為我國膽石病的重要的臨床類型。近年來隨著醫學的發展，診斷技術的提高，越來越多的腫瘤患者得到確診［5］。

在急性梗阻性化膿性膽管炎的治療中，手術適應證和手術時機的選擇直接關系到預后，因此早期診斷、早期治療是改善預后的關鍵。手術治療的目的以簡單有效的解除膽道梗阻，建立通暢膽道引流為原則，手術方法包括膽管切開取石、膽腸吻合術及肝切除等［6］。

傳統的開腹手術治療創傷大，患者術后恢復時間長，住院時間長。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下的治療已日漸成熟，首先內鏡可以清楚判斷膽道梗阻原因及病變范圍，操作成功率高，創傷小，并發癥少［7］。同時隨著膽道鏡技術的發展，急性梗阻性化膿性膽管炎患者可在膽總管探查術后經T管竇道取石，避免了膽腸吻合及肝切除術后給患者帶來的一系列不適癥狀。本研究采用微創下膽道引流，再行EST及取石的方法，具有手術成功率高、創傷小、痛苦少、住院時間短、治療費用低、恢復快的特點［8］。膽汁可通過管體與膽總管之間的腔隙引流到十二指腸，也可通過引流管的管腔進入十二指腸，有較好的引流膽汁及降低膽道壓力效果。本研究結果顯示，兩組的手術時間與住院費用比較無顯著性差異，治療組患者術中出血量與術后住院時間明顯少于對照組。所有患者手術成功，治療組術后并發癥發生率5．0%，對照組術后并發癥發生率15．0%，治療組的術后并發癥發生率明顯小于對照組。眾所周知，手術可以使機體產生應激反應，其程度與手術創傷的大小密切相關。IL-6是急性創傷誘導機體成纖維細胞、淋巴細胞、單核細胞等產生的主要細胞因子，參與機體的應激和免疫反應。TNF-α是一種主要由單核細胞、巨噬細胞等產生的多肽類細胞因子，可引起多器官組織損傷，會破壞機體的免疫平衡，被認為是應激反應和代謝的重要因子［9］。本研究兩組患者術前2h血清IL-6和TNF-α值比較無顯著性差異，而術后48h上述值都有明顯提高，同時組內與組間比較都有顯著性差異。說明治療組的手術損傷較小是減輕術后應激反應程度的重要因素。當前在人體的生命活動中，與健康有關的生存質量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準的體驗。進行生存質量評估，有利于全面了解患者的健康情況，從而改善預后［10］。出院時治療組患者的核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態評分都明顯高于對照組?？傊夏昙毙曰撔怨Ｗ栊阅懝懿捎梦撓履懙酪鳎傩蠩ST取石腹腔鏡膽囊切除的方法更符合微創的要求，從而提高患者的生存質量。

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