后路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松椎體不穩(wěn)定骨折21例

陜西省第四人民醫(yī)院（西安710063） 張亞斌 姚永鋒

2008年1月至2011年12月我們采用后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療伴有后柱損傷的前中柱壓縮骨折老年病例21例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收治的合并骨質(zhì)疏松的急性單節(jié)椎體不穩(wěn)定骨折患者21例，男12例，女9例，年齡61～78歲，平均68．7歲；受傷原因：跌倒傷17例，高處墜落4傷例；骨折節(jié)段：胸椎8例，腰椎13例；按Denis三柱理論分類(lèi)，所有患者均為后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷（PLC）伴有前柱或（和）中柱的壓縮骨折。13例患者合并不同程度高血壓、糖尿病及心肺功能障礙。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷致單節(jié)段椎體骨折伴有骨質(zhì)疏松的老年患者；②影像學(xué)顯示前中柱骨折伴有后側(cè)韌帶復(fù)合體（PLC）損傷；③Tlics評(píng)分系統(tǒng)大于4分；④排除脊柱腫瘤；⑤無(wú)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)；⑥重度OVCF，即壓縮程度≥66．7%。

2 手術(shù)方法 全身麻醉患者俯臥位，腹部懸空以傷椎為中心做后正中切口，暴露傷椎及上下椎板棘突關(guān)節(jié)突，C型臂X線(xiàn)透視下按椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要求在傷椎上下一椎體各置入2枚螺釘，根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理弧度預(yù)彎鈦棒。先螺帽固定端尾螺釘，在頭端螺釘和尾端螺釘行撐開(kāi)和加壓操作；鎖緊頭端螺釘，C型臂X線(xiàn)透視觀察傷椎高度恢復(fù)情況，按照相應(yīng)部位脊柱正常生理曲度彎棒，安裝連接棒并擰緊螺釘后，骨折椎體均有不同程度復(fù)位；經(jīng)病變椎體單側(cè)或雙側(cè)椎弓根置入骨鉆，達(dá)椎體前中1／3處，確認(rèn)未穿透椎體骨皮質(zhì)，給予傷椎注射骨水泥，術(shù)野常規(guī)放置引流管、關(guān)閉切口。術(shù)后使用抗生素48h，48h后拔除引流管，14d后拆線(xiàn)，臥床2周，2周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉，定期攝X線(xiàn)片。

3 結(jié) 果 21例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間2．5h（2～4h），術(shù)中平均出血200 ml（150～350ml），每椎體骨水泥注射量，胸椎約1．5 ml，腰椎約2．5ml。術(shù)后平均住院時(shí)間14d（12～17d）。所有患者術(shù)后得到有效隨訪，平均12個(gè)月?；甲蹈叨燃凹怪笸菇嵌取⒒颊咛弁碫AS評(píng)分、ODI于手術(shù)后均得到改善，見(jiàn)附表。

附表 手術(shù)前后患者的VAS評(píng)分、ODI、壓縮比及脊柱后凸角

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后1周、3、6個(gè)月cobb角，F(xiàn)VHR、ODI、VAS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

討 論

隨著我國(guó)逐漸步入老年社會(huì)，老年人脊柱骨質(zhì)疏松性骨折逐漸增多，單純的椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化為主的綜合治療取得了良好的效果。然而，部分患者合并有后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷（PLC）損傷者，經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化治療只能恢復(fù)前中柱的形態(tài)，后柱仍未得到有效的處理，脊柱仍不穩(wěn)定，仍有成再次骨折及損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷（PLC）即后柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵，把伴有PLC損傷的前、中柱骨折成為脊柱不穩(wěn)定骨折，PLC損傷導(dǎo)致了生物力學(xué)的不穩(wěn)定，單純椎體成形后雖臨時(shí)緩解了疼痛，恢復(fù)了傷椎高度，但后柱損傷未進(jìn)行有效固定，脊柱仍不穩(wěn)定，容易引起后凸畸形及滑脫可能，造成神經(jīng)受壓或增加了神經(jīng)受壓的風(fēng)險(xiǎn)。

如單純后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定復(fù)位后柱雖得到了穩(wěn)固，但傷椎高度恢復(fù)不佳，即使傷椎椎體高度雖然得到有限恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)由于壓縮而形成空腔［1］，使前中柱失去了結(jié)構(gòu)上的完整 ，椎體骨缺損導(dǎo)致生物力學(xué)不穩(wěn)定并引起復(fù)位后的椎體高度不斷丟失，最終引起椎體后凸畸形及內(nèi)固定脫出或斷裂。

因此，必須在椎體高度的維持和脊柱穩(wěn)定之間找到平衡點(diǎn)及統(tǒng)一，使脊柱在穩(wěn)定的前提下維持椎體正常的高度與形態(tài)［2］，使患者早期離床減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，防止兩者的失衡而造成不可逆的結(jié)果。為此，我們通過(guò)臨床臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用后路短節(jié)段內(nèi)固定和并椎體成形術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松的脊柱不穩(wěn)定的骨折術(shù)后隨訪患椎高度的恢復(fù)、脊柱后凸畸形、腰背部疼痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為使用骨水泥對(duì)傷椎的骨缺損部位進(jìn)行填塞合并后路短節(jié)段內(nèi)固定對(duì)傷椎結(jié)構(gòu)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性有著非常重要的作用，而且達(dá)到了恢復(fù)傷椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的效果而且還降低了內(nèi)固定物張力，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥十分重要。骨水泥椎體成形術(shù)后的椎體強(qiáng)度雖低于正常椎體，但結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定方式則能極大的分擔(dān)內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷進(jìn)而降低其松動(dòng)折斷的發(fā)生率，向傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥達(dá)到了椎體成形的作用，重建了椎體前中柱恢復(fù)了脊柱正常的載荷傳導(dǎo)，減少內(nèi)固定的應(yīng)力，體現(xiàn)脊柱內(nèi)固定載荷分享原則，可有效地預(yù)防內(nèi)固定失敗和遲發(fā)性后凸畸形的出現(xiàn)［3］。

［1］ 柳 超，田紀(jì)偉，王 雷．傷椎置釘技術(shù)治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］．臨床骨科雜志，2013，16：381-383．

［2］ 章篩林，石志才，張 曄，等．骨水泥椎體強(qiáng)化在骨質(zhì)疏松患者行椎弓根釘內(nèi)固定中的應(yīng)用［J］．脊柱外科雜志，2008，4（2）：95-98．

［3］ 陳 貴，賀加明．椎弓根固定配合硫酸鈣骨水泥填充在腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（9）：1218-1219．