電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用分析

劉洪君

摘 要：電子病歷的出現(xiàn)，為醫(yī)院的管理工作貼上了現(xiàn)代社會(huì)信息化的標(biāo)簽，憑借其在應(yīng)用便捷性、應(yīng)用準(zhǔn)確性等方面的明顯優(yōu)勢(shì)，電子病歷在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。該文以電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用為分析內(nèi)容，就實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)闡述電子病歷在應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與不足，并結(jié)合實(shí)際對(duì)今后改善現(xiàn)狀問(wèn)題的對(duì)策提出若干意見(jiàn)，以供相關(guān)人士參考。

關(guān)鍵詞：電子病歷 ?醫(yī)院檔案管理 ?應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R197.3;G270.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）11（b）-0197-01

電子病歷是指用計(jì)算機(jī)記錄系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)紙質(zhì)病人就診相關(guān)信息的病人記錄。其在病人病歷保存、管理、傳輸與重現(xiàn)等方面實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，覆蓋了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容。電子病歷在國(guó)外的應(yīng)用較早，隨著其在實(shí)際應(yīng)用中展現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，國(guó)外多個(gè)國(guó)家大力推廣電子病歷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中的使用。我國(guó)雖然起步較晚，但在電子病歷應(yīng)用領(lǐng)域也初具規(guī)模，多地醫(yī)院陸續(xù)建立起醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)。

1 電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀

電子病歷的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)醫(yī)院的醫(yī)療信息記錄、儲(chǔ)存、應(yīng)用體制。其不僅方便了醫(yī)院工作，更為病患提供了便利，憑借電子病歷資源共享的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，病人可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程異地會(huì)診。但人們?cè)谙硎茈娮硬v帶來(lái)的多種便捷時(shí)，也無(wú)法忽略其中存在的問(wèn)題。

1.1 應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

第一，無(wú)紙化辦公提升效率、降低成本。電子病歷的一大特色在于其實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院內(nèi)部的無(wú)紙化辦公，電子記錄的病患信息也方便醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者快速、準(zhǔn)確、完整地查找。區(qū)別于傳統(tǒng)病歷記錄方式，電子病歷在醫(yī)療成本控制、醫(yī)療時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)療信息傳遞等方面都進(jìn)行了優(yōu)化，不僅降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的醫(yī)療成本，縮短了病人就醫(yī)的平均時(shí)長(zhǎng)，增加了醫(yī)療信息在病人與醫(yī)院之間的傳輸速度，還實(shí)現(xiàn)了異地病人信息查閱，提升了醫(yī)務(wù)工作者的工作效率。與此同時(shí)，借助電子病歷呈現(xiàn)的完整化病患信息記錄，減少了醫(yī)院工作過(guò)人員應(yīng)用于傳統(tǒng)病人信息記錄的時(shí)間，醫(yī)生不必花費(fèi)過(guò)多時(shí)間用于低效的醫(yī)療文書記錄，可以講節(jié)省的時(shí)間用于病人病情治療的觀察與研究上。

第二，提升醫(yī)院病歷規(guī)范化管理，提高了醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不同的是，電子病歷在格式、填寫規(guī)范方面有了固定限制，令歸檔的電子檔案信息既完整又規(guī)范。電子病歷統(tǒng)一化的模板形式，提高了病歷記錄的質(zhì)量、保障了病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性。以往病人前往醫(yī)院就醫(yī)時(shí)常遇到醫(yī)生字跡潦草看不懂的情況，這一現(xiàn)象為病人后續(xù)診療帶來(lái)困難。而電子病歷的出現(xiàn)增加了病歷信息的規(guī)整度，病人看得懂。與此同時(shí)，電子病歷的統(tǒng)一化也方便醫(yī)院對(duì)病患診治質(zhì)量的管理能力的提升。電子病歷內(nèi)容的模塊設(shè)置與大規(guī)模病人信息的融合，為醫(yī)院提供了結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療研究信息，不僅可用于統(tǒng)計(jì)、分析，還可用于預(yù)警研究。換言之，電子病歷富含的豐富醫(yī)療原始數(shù)據(jù)隨著規(guī)模的擴(kuò)大而形成可供醫(yī)療科研教學(xué)使用的原始優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)。而從醫(yī)院自身的利益角度，這一工作形式也給醫(yī)院等級(jí)評(píng)定增加了籌碼。

第三，降低了人為診療錯(cuò)誤率，整體提升了醫(yī)院的診療質(zhì)量。電子病歷實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)囑的自動(dòng)處理功能，摒棄了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷時(shí)期醫(yī)囑需經(jīng)多人傳遞的繁冗環(huán)節(jié)，明顯降低了錯(cuò)誤率，從病人角度體會(huì)到了醫(yī)院診療水平的提高。紙質(zhì)病歷時(shí)期由于醫(yī)囑傳遞過(guò)程中出錯(cuò)而引發(fā)的醫(yī)療事故的發(fā)生率也因電子病歷的出現(xiàn)而明顯下降。此外，數(shù)據(jù)化管理的方式減少了病歷存儲(chǔ)空間，即便較多的病人檔案資料 也可以被及時(shí)收集整理。從另一角度看，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療管理體系的工作流程是在醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出來(lái)后再反饋給醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)管理，這種滯后的醫(yī)療管理體系在時(shí)效性方面存在明顯缺陷，也為醫(yī)院的診療行為帶來(lái)阻礙。而電子病歷的出現(xiàn)，加強(qiáng)了病歷檔案管理的孩子兩，方便醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中對(duì)病歷信息的及時(shí)采集與及時(shí)反饋。

第四，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代背景中，電子病歷可以為醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療危機(jī)時(shí)提供舉證能力。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故等危機(jī)案例的出現(xiàn)，警醒了醫(yī)院管理者對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療信息管理工作的重視。而電子病歷憑借其完整、及時(shí)的使用優(yōu)勢(shì)，可供醫(yī)院面臨醫(yī)療危機(jī)時(shí)做法律憑證用，方便醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的判斷。

1.2 現(xiàn)狀問(wèn)題

第一，電子病歷的信息化操作流程為病人隱私信息保障帶來(lái)的安全隱患。近年來(lái)頻發(fā)的信息安全事件也為國(guó)內(nèi)醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用時(shí)帶來(lái)了擔(dān)憂。病歷信息屬于患者的個(gè)人隱私，其內(nèi)容具有法律效用，一旦出現(xiàn)個(gè)別蓄意不良的人借助職務(wù)之便錯(cuò)誤利用電子病歷信息將會(huì)對(duì)患者以醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。同時(shí)，由于個(gè)別人缺乏基本的法律意識(shí)而產(chǎn)生的電子病歷保存不當(dāng)現(xiàn)象會(huì)引起不良結(jié)局。

第二，參與醫(yī)院電子病歷信息管理的工作人員的業(yè)務(wù)能力水平較低。電子病歷在醫(yī)院中的使用需要相關(guān)人員在具備專業(yè)藥理知識(shí)的基礎(chǔ)上，具備一定的計(jì)算機(jī)軟硬件操作管理能力，而大部分醫(yī)院內(nèi)部此類綜合人才的數(shù)量不夠。這一現(xiàn)狀問(wèn)題可能會(huì)令電子病歷在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的能效打折扣。

第三，電子病歷檔案管理體系中包含的職能部門種類較多，其在各自管理范圍內(nèi)對(duì)于電子病歷管理的要求與規(guī)范會(huì)存在不同，這就為電子病歷的管理工作帶來(lái)了較多制約因素，比如醫(yī)院內(nèi)部的電子文件收集與電子文件歸檔的部門之間在電子病歷信息管理要求上的不同，就會(huì)影響電子病歷在醫(yī)院管理體系中應(yīng)用的連貫性與完整性。

2 提升電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中應(yīng)用效率的對(duì)策

首先，目前我國(guó)應(yīng)用于電子病歷管理的計(jì)算機(jī)軟件程序還需要進(jìn)一步提升。由于電子病歷的管理與保存都依靠信息化存儲(chǔ)硬件設(shè)備，這類設(shè)備的故障率會(huì)對(duì)電子病歷的應(yīng)用帶來(lái)影響。加之網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中各類型病毒的出現(xiàn)也對(duì)醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用構(gòu)成威脅。因此，無(wú)論是用于電子病歷信息處理的軟件還是用于電子病歷信息數(shù)據(jù)庫(kù)保存的軟件，都需要不斷提升質(zhì)量水平。

其次，醫(yī)院需要提升醫(yī)務(wù)工作者的電子病歷信息化操作能力，在提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)現(xiàn)代化信息檔案管理的認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上，增加內(nèi)部員工計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)以及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。以此對(duì)策改善現(xiàn)階段醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的人員能力不足問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

基于該文內(nèi)容可以看出，電子病歷已逐漸成為醫(yī)院管理規(guī)范化的核心，但目前電子病歷在應(yīng)用中的問(wèn)題也需要引起醫(yī)院管理者及相關(guān)人士的重視。對(duì)于電子病歷今后在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)的引用，筆者建議多參考國(guó)外此領(lǐng)域成功經(jīng)驗(yàn)，以因地制宜的原則對(duì)現(xiàn)狀問(wèn)題予以改善。

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