消化外科急腹癥

趙軼國

在各種突然發作的急腹癥中，消化外科疾病是主要部分。統計顯示，以急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性胰腺炎等為代表的消化外科急腹癥已接近構成急腹癥病因的一半。這些疾病如能及時發現，早期治療，多可獲得較好效果，避免不必要的手術。

急性闌尾炎

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，約占急性腹痛患者的28%。闌尾切除術作為經典的外科術式，已經成為外科手術的代表之一。然而，臨床上判斷和治療闌尾炎卻沒有那么簡單。

闌尾通常位于腹腔的右下部，與盲腸相鄰相通。闌尾出現炎癥時，最突出的表現是右下腹部疼痛。不過，經典的闌尾炎發作呈現“轉移性腹痛”的特點，有接近一半的患者是以上腹部疼痛作為首發癥狀，數小時后疼痛轉移至右下腹;此后上腹部不再疼痛，右下腹則持續疼痛，按壓時加重。部分患者甚至行走、咳嗽時都會感到疼痛難忍。

少部分患者上腹部疼痛會持續存在，右下腹疼痛自覺不太明顯。當醫師檢查時才發現右下腹是按上去最痛的地方。還有部分患者從頭至尾都無上腹部疼痛。因而，臨床判定闌尾炎時并不是以患者自述的疼痛部位為準，而是以腹部檢查時是否存在右下腹固定壓痛點為依據。

闌尾炎可簡單地分為急性單純性闌尾炎和急性復雜性闌尾炎。前者常常可經藥物治療而痊愈，后者則需行闌尾切除。闌尾炎表現典型時，醫師通過詢問病史和體格檢查即可初步確診;闌尾炎表現不典型時，CT可幫助確診，后者在診斷闌尾炎方面準確性超過90%。

急性膽囊炎

膽囊是存儲膽汁，幫助消化的器官，位于右上腹，與肝臟毗鄰。肝臟分泌膽汁，膽汁經膽囊、膽管流入腸道，構成膽道系統。膽道系統疾病（包括膽囊炎、膽管炎等）約占急性腹痛患者的10%。

膽道內常可發現結石。部分膽囊結石可終身攜帶而無癥狀，部分膽囊結石則可誘發腹痛、惡心等不適。很多患者常感胃部不適而長期服胃藥，后經檢查才發現是膽囊結石作祟。急性膽囊炎患者往往存在膽囊結石病史，疼痛常在食用油膩食物或飲酒后發作，發作時以右上腹或上腹正中疼痛為主要表現。疼痛時常有嘔吐，伴隨發燒。醫師檢查時可發現右上腹按壓時疼痛，部分患者疼痛嚴重，甚至不敢觸碰痛處。B超可以方便地評估膽囊炎癥的情況，探清膽囊結石，對診斷非常有幫助。B超顯示不清的部位（如膽囊頸部、膽管末端等），CT和核磁可予清晰顯示。

少部分沒有膽囊結石的患者也可發作急性膽囊炎。此類膽囊炎往往病情更重，膽囊穿孔的風險更高。因此需更加重視。急性膽囊炎在藥物治療的同時常常需手術切除膽囊。

急性化膿梗阻性膽管炎

膽道結石還可存在于膽管中。由于膽管是膽汁流通的通道，膽管下端又有括約肌“把門”，因而膽管結石一般很難自行排出。膽管結石會引起膽管梗阻，膽汁不能自如排出，淤積在膽道內，反流入血引起患者皮膚、鞏膜發黃，醫學稱為“梗阻性黃疸”。同時，淤積的膽汁可出現細菌感染，引發化膿。患者出現腹痛、高燒、黃疸，即急性化膿梗阻性膽管炎。此病非常兇險，死亡率遠遠高于急性膽囊炎。因此，當出現膽囊炎表現+黃疸時，應當心此病。治療以手術為主，目的是盡快疏通膽道，挽救生命。

急性腸梗阻

隨著消化道的運動，食物逐漸轉變為食糜，最終成為糞便經直腸排出。在此過程中，消化道（包括小腸和大腸）必須保持通暢，如果由于各種原因造成腸道不通，引發腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止，則稱為腸梗阻。腸梗阻約占急性腹痛病例的4%。

由于梗阻部位不同，腸梗阻患者的癥狀也不同。梗阻部位較接近胃和十二指腸的，患者嘔吐會更加頻繁;梗阻部位較接近直腸的，患者會覺得腹脹更嚴重而嘔吐較少。由于腸道的蠕動存在節律性，因此腹痛癥狀往往也呈間歇性發作。

腸梗阻的原因多種多樣，其中最常見的當屬粘連性腸梗阻，多見于腹部外科手術后，大多可經保守治療而緩解。胃腸功能不佳的患者，可由于進食柿子、生山楂或酸棗等食物而發生糞石阻塞性腸梗阻。此類腸梗阻少部分可隨食物團塊自行排出而緩解，但多數需外科手術干預才可康復。無腹部外科手術史的老年人突然發作腸梗阻時，要警惕消化道腫瘤。上述病因大多都可經腹部CT獲得確認。

消化道穿孔

在某些情況下，腸壁或胃壁可能存在較深的潰瘍，即大家熟知的胃潰瘍或腸道潰瘍。在某些誘因刺激下，潰瘍加重穿透整個腸壁或胃壁，即形成了消化道穿孔。消化道穿孔約占急腹癥病因的2%～3%。

消化道穿孔一旦發生，患者常會感到突如其來的劇烈腹痛，這是由于胃腸道穿孔后消化液流入腹腔造成的。發生穿孔的位置不同，腹痛的程度也可能有所不同。一般而言，胃、十二指腸等臟器的穿孔常可伴隨劇烈腹痛，而結腸穿孔的腹痛程度則要輕得多。腹部X光片和CT有助于初步推測穿孔的存在，確立穿孔部位。消化道穿孔需盡快實施手術治療。

急性胰腺炎

在西方國家，急性胰腺炎往往與酗酒關系很大;就我國而言，急性胰腺炎更多地與膽道結石相關，暴飲暴食和大量飲酒誘發胰腺炎者也不少見。急性胰腺炎約占急腹癥的2%。

急性胰腺炎主要表現為劇烈的上腹部脹痛，這種疼痛可能呈束帶狀，也可能放射至腰背部。疼痛程度較劇烈，相當多的患者需要強力麻醉藥物方能止痛。胰腺炎發作時胰腺本身可出現水腫，胰周可有滲出，嚴重者胰腺可致出血、壞死。其兇險在于此病可引起嚴重的全身炎癥反應，易合并重要臟器功能衰竭和并發嚴重細菌感染。重癥胰腺炎的病死率很高，可以說是最危險的急腹癥。

腹部CT可直觀地觀察胰腺及周圍的變化情況，有助于評估病情。胰腺炎的治療需要多學科協作及重癥醫學的精密看護。如果胰周、腹腔積液及胰腺壞死合并化膿且藥物治療效果不好時，外科手術有可能挽救患者的生命。

消化外科急腹癥的共同特點

一般而言，外科急腹癥通常存在明確的病灶，例如膽囊炎的病變在膽囊，闌尾炎的病變在闌尾，為我們判斷病情提供了方便。

其次，外科急腹癥以腹痛為主要表現，同時還可能伴有其他癥狀，如發熱、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等等。而腹痛常常是最先出現的癥狀，隨著病情的進展，其他伴隨癥狀才相繼出現。如果一名患者在起病初期沒有腹痛而先有發燒，往往可以排除外科急腹癥。

第三，消化外科急腹癥往往具有較明確的影像學特點，X光攝片和B超對于確診具有重大意義。