骨皮質剝脫植骨術結合鎖定板治療四肢長骨骨折骨不連的療效分析

沈文東 陸軍 湯月平

骨折的正常愈合過程終止，稱之為骨不連[1-2]。根據美國食品藥物管理局（FDA）的嚴格標準，骨折至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已經有3個月稱為骨不連[3]。四肢長骨骨折骨不愈合是創傷骨科治療的難題之一。高能量損傷常致四肢長骨粉碎性骨折合并嚴重的軟組織損傷，治療方法選擇不當、手術操作失誤或內固定不完善、以及術后不恰當的活動或功能鍛煉等因素導致骨折延遲愈合或不愈合。本科從2008年4月-2012年10月，應用骨皮質剝脫植骨術結合鎖定板治療長管骨骨折術后骨不連32例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年4月-2012年10月本院骨科收治的四肢長骨骨折術后骨不連患者32例，其中男20例，女12例，年齡23～59歲，平均32.8歲。高能量損傷21例，其中高處墜落傷6例，車禍傷10例，重物砸傷或壓傷5例。骨折不愈合的部位：肱骨5例，尺骨3例，橈骨2例，股骨12例，脛骨10例。前期治療方法：髓內釘固定7例，肱骨1例，股骨、脛骨各3例，其中1例肱骨為中下段骨折，髓內釘遠端未鎖定松動；單臂外固定支架固定脛骨1例；余24例為鋼板固定，其中12例鋼板斷裂，4例螺釘松動拔出，2例鋼板折彎，2例脛骨中下段前內側貼骨瘢痕。所有患者骨折術后3個月臨床均表現為負重時或骨端移動時疼痛，4例患者四肢長骨干成角畸形；骨折術后6個月骨折端有異常活動，4例患者有跛行，均為股骨骨折患者。

1.2 方法 四肢用止血帶，手術本身是要剝開一定厚度的骨皮質，因此有很多的出血，不使用止血帶，術野不清不利于操作。切口從皮膚直達骨膜，皮下肌肉，瘢痕組織，骨膜一切都不剝離。用寬約10 mm的平鑿，沿骨縱軸一點一點的剝離，厚約2～3 mm，使之成為像指甲大小的小骨片，這些小骨片務必要和骨膜軟組織相連接。骨不愈合的遠近兩側至少剝離至健康骨的3～4 cm處。剝離周徑的四分之三或形成一個環形。骨皮質剝脫后再仔細清理骨折斷端，鉆通髓腔，斷端直接對合，鎖定板復位固定。取髂骨修剪成火柴棒樣后植入骨不連斷端的周圍，然后用可吸收線疏松縫合包繞在骨片外周的軟組織，目的是使剝離的骨片呈疊瓦式附著于骨干的表面，以期關閉傷口。

1.3 術后處理 術后無須外固定，循序漸進開始功能鍛煉。術后早期積極合理地指導功能鍛煉，活動鄰近關節。根據X線片表現，逐漸由部分負重至完全負重康復鍛煉。但對于骨缺損嚴重者，術后應嚴格制動；對未達骨性愈合者，避免患肢完全負重鍛煉，以防內固定物斷裂。

2 結果

所有患者隨訪6～18個月，骨愈合時間4～9個月，平均6個月。X線顯示骨折全部骨性愈合，骨折線消失，無接骨板斷裂及螺釘松動。2例脛骨中下段前內側貼骨瘢痕部位的皮膚無壞死?；贾δ芑謴土己?。股骨和脛骨骨不連患者，骨不連完成愈合，患肢長度無改變，但均遺留輕度跛行；尺骨、肱骨、掌骨骨不連患者，患肢功能恢復優良。

3 討論

3.1 骨皮質剝脫術及其術中要點 骨皮質剝脫術是法國骨科醫生R.J.Judet1962年開始應用的手術方法，把骨折部周圍的骨皮質以薄的小骨片連帶周圍軟組織及肌肉等附著的狀態下進行剝離。術中應注意：（1）切口從皮膚直達骨膜，不用骨科手術常用的骨膜剝離子剝離骨膜。（2）用稍窄的平鑿（5～10 mm），骨鑿越鋒利剝離越容易成功；骨鑿越鈍越容易滑向骨膜，造成骨膜下剝脫。（3）骨鑿注意角度，基本垂直進入剝開2 mm后，逐漸改為45°角。過深，骨鑿切入骨內；過淺，骨鑿就會劃破骨皮質表層，僅僅剝離骨膜。（4）碰到貼骨瘢痕，切口適當向側方避開。本組2例脛骨中下段前內側貼骨瘢痕，筆者將切口偏外側進入，對貼骨瘢痕的部位直接進行骨皮質剝脫，使貼骨疤與骨皮質不分離，有效避免了切口縫合困難和術后皮膚壞死[4-5]。

3.2 骨不連治療主要應包括改善局部生物學行為和加強機械穩定性 骨不愈合主要原因有缺乏機械穩定性，高能暴力使局部血循環損傷嚴重和骨折處理不當骨性接觸少，骨量減少，血供差無法獲得生物活性等。目前物理治療有低強度脈沖式超聲波治療（LIUS）、電刺激療法、體外沖擊波治療（ESWT）等[6]，局部微創注射治療有經皮骨誘導因子注射[7]、經皮局部注射金葡液等，文獻報道均有療效，但都是基于骨不連在手術復位固定、植骨的基礎上的一種輔助手段。目前臨床處理骨不連最主要且有效的方法是手術固定加植骨術，手術要處理的不僅是機械問題，還要依賴生物學技術。骨皮質剝脫形成的骨膜及周圍軟組織保持有聯系的小皮質骨塊和新鮮骨折有同樣的旺盛的新骨形成能力；且大大增加了松質骨與骨折斷端周圍皮質骨的接觸面積及血液供應[8-9]。同時不愈合兩端經魚鱗化去皮質處理后，會使皮質骨出現再血管化過程，為植入的自體骨供血，使血管內皮生長因子顯著增加，而血管內皮生長因子在骨折愈合過程中起著重要作用[10]。為骨折愈合創造了良好的條件，加速骨不連的愈合。

3.3 本組內固定選用鎖定接骨板 骨不愈合手術時應選用比新鮮骨折固定更為可靠的固定材料。鎖定接骨板將堅強內固定與生物學固定有效結合起來，已成為AO鋼板內固定的標準概念。置入的鎖定加壓接骨板應足夠長。一般兩端應比原鋼板各長1～2個孔，與骨折線相鄰的2枚螺釘應距骨折線1.0～1.5 cm，除接骨板兩端的2枚螺釘可行單側骨皮質固定外，余螺釘均應穿透雙側骨皮質。鎖定板主要臨床優勢：（1）鎖定鋼板固定后形成一個牢固的整體，螺釘鎖定后遏制了滑移退出，確保了成角穩定性，增強了骨折端內外翻的穩定作用，對骨質疏松者能良好固定[11]。（2）其作用猶如安置在體內的外固定支架，在固定時，與骨膜之間有一間隙，對鋼板下骨膜的毛細血管網影響較小，不影響鋼板下骨的愈合[12]。（3）鎖定內固定技術的基本目標是獲得彈性固定，誘導骨痂生成，激發自身愈合過程。本組病例內固定鎖定鋼板、螺釘無松動及斷裂，骨折愈合良好[13]。

3.4 植骨是手術治療骨不連的重要環節 骨不連的再次手術治療都有必要在進行固定的同時行骨移植[14-15]。目前臨床上常見且處理困難的是缺血型（萎縮型）骨不連，本組32例中有30例屬于此型。骨皮質剝脫術相當于諸多的帶血管骨移植匯聚，重新啟動了骨的正常愈合過程，能夠生成更多新的骨痂，從而加速骨不連的愈合。但僅靠骨皮質剝脫術還是不夠的，植骨仍然是必要的[16-17]。同時必須仔細清理骨折斷端，去除游離碎骨塊，鉆通髓腔，斷端直接對合并充分植骨，植骨塊（條）能夠與新鮮骨床直接接觸。自體骨移植被認為是植骨的金標準。本組病例均取髂骨植骨，髂骨取材方便，松質骨內含有成骨細胞、骨祖細胞、造血干細胞和多種成骨因子具有較強的成骨作用[18-19]。

3.5 筆者對本組所有患者跟蹤隨訪。術后指導患者主動做肌肉收縮，活動關節，防止臨近關節僵直，肌肉萎縮、無力，以及骨質疏松等。同時還能促進患處局部血液循環，促進骨折愈合。適時、漸進的負重鍛煉能給予骨折斷端有益的機械刺激[20]，但由于骨折早期修復以網狀骨為主，骨小梁不堅實，負重過早，可導致內固定失效，易引起骨不連[21-22]。出院時要求患者在出院l～2個月必須來院拍片復查，根據X線片觀察到的骨痂生長情況來確定下一步功能鍛煉方案。如下肢是否需扶拐進行少量負重；3～4個月兩次復查，確定是否需扶拐部分負重；5～6個月3次復查，以確定是否棄拐負重。本組病例隨訪療效滿意，骨皮質剝脫術+植骨+鎖定板是臨床治療四肢長骨骨折骨不連的良好選擇。

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