血清降鈣素原聯合痰培養檢測在呼吸道感染中的臨床應用價值

楊平++++++錢香++++++徐學靜++++++張葵

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）聯合痰培養檢測在呼吸道感染疾病中的臨床應用價值。 方法 對2013年4月～2014年3月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院516例確診為呼吸道感染患者同時送檢的首次痰培養及PCT檢測結果進行分析，比較患者痰培養結果與血清PCT濃度的關系，分析革蘭陰性細菌、革蘭陽性細菌及真菌感染后患者體內PCT分布水平的差異。 結果 516例呼吸道感染患者中，痰培養陽性344例（66.6%），PCT陽性201例（39.0%），痰培養和PCT聯合檢測陽性（即任一指標陽性為陽性）383例（74.2%）。18例痰培養陰性的患者PCT水平為0.29 （0.12，0.51）μg/L，154例痰培養結果為口腔正常菌群的患者PCT水平為0.26（0.14，0.49）μg/L，344例痰培養結果為病原菌的患者PCT水平為0.81（0.21，3.68）μg/L。痰培養結果為病原菌的患者PCT水平明顯高于痰培養陰性患者和痰培養結果為口腔正常菌群的患者，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。PCT在革蘭陰性細菌、革蘭陽性細菌及真菌中的陽性率分別為61.7%（50/81）、57.1%（8/14）及60.1%（98/163），比較革蘭陰性細菌感染、革蘭陽性細菌感染及真菌感染患者的PCT水平，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 PCT聯合痰培養檢測擴大了呼吸道感染疾病的檢測范圍，可作為快速排除和診斷呼吸道感染的重要檢測手段，對呼吸道感染性疾病診斷、鑒別具有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 呼吸道感染；降鈣素原；痰培養；抗生素

[中圖分類號] R331 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0055-04

據世界衛生組織（WHO）統計數據顯示：呼吸道感染是導致患者死亡最主要的感染性疾病之一，每年造成約430萬人死亡。呼吸道感染多數是由病毒侵入引起的，但是由于臨床上病毒的分離鑒定難度較大，且細菌感染常伴隨于病毒感染之后，微生物室鑒定出來的病原體報告大多為細菌感染，因此臨床上大多數的患者均是采用抗生素治療[1]。痰培養是診斷呼吸道感染疾病的重要手段之一，然而痰標本有其自身局限性：痰液的留取、運送、接種過程很容易遭到污染，培養時間較長，且痰培養陰性也不能完全排除呼吸道感染，因此臨床上亟需簡單、快速、有效的輔助診斷方法。PCT作為血清降鈣素（CT）的前肽物質，由甲狀腺C細胞分泌產生，是一種由116個氨基酸組成的糖蛋白。PCT在正常人血液中的濃度很低，一般小于0.05 μg/L；而在炎癥刺激尤其是細菌感染或膿毒血癥狀態下，機體各個組織均可產生PCT并釋放進入血液循環系統，導致它在血液中的水平升高[2-5]。因此，PCT對細菌性及非細菌性感染具有早期診斷及鑒別診斷價值。目前，國內關于PCT與血培養聯合檢測在血流感染中的研究已有不少，但是與痰培養聯合在呼吸道感染中的應用研究較少，本文主要研究PCT與痰培養聯合檢測在呼吸道感染中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2014年3月在南京鼓樓醫院呼吸科確診為呼吸道感染的患者516例，其中男374例，女142例，年齡13～89歲，平均（47.8±0.01）歲，所有病例選擇均參照《內科學》（第7版）的呼吸道感染診斷標準：根據鼻咽部的癥狀和體征，結合周圍血象和陰性胸部X線檢查作出診斷，并排除合并感染其他過敏性鼻炎、流行性感冒、氣管、支氣管炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 法國生物梅里埃公司的VitekⅡ微生物全自動鑒定儀及API生化鑒定系統，mini-ⅥDAS全自動免疫熒光分析儀與專用原裝試劑盒。

1.2.2 痰培養 痰標本均為患者入院后的首次痰培養，所有痰標本的留取、培養及鑒定均按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）要求，用1次性無菌痰盒采取自然咳痰法留取晨痰；標本接種培養采用4種培養基：血瓊脂培養基、巧克力培養基、麥康凱培養基和沙保羅培養基。

1.2.3 PCT檢測 采用mini-VIDAS全自動免疫熒光分析儀與專用原裝試劑盒根據放射免疫分析法原理進行定量檢測。試劑盒推薦PCT陽性臨界值為0.5 μg/L，若PCT≥0.5 μg/L，即判定為PCT陽性。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 18.0 統計軟件，整體PCT值為非正態分布的計量資料中位數（M）及四分位數（P25，P75）表示；單個菌種，由于例數較少，采用M（Min～Max）表示，采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCT陽性率與痰培養陽性率情況

516例呼吸道感染患者中，痰培養陽性344例（66.6%），降鈣素原陽性201例（39.0%），痰培養和降鈣素原聯合檢測陽性（任一指標陽性即為陽性）383例（74.2%）。

2.2痰培養菌群分布與PCT檢測結果

516例呼吸道感染患者中，檢出口腔正常菌群154例，無細菌生長18例，病原菌生長344例。344例病原菌組中，普通細菌生長181例，真菌生長163例。痰培養無菌生長中PCT陽性5例（27.8%），口腔正常菌群生長組中PCT陽性34例（22.1%），病原菌生長中PCT陽性201例（58.4%）。病原菌生長患者PCT值要明顯高于無菌生長和正常菌群生長，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.3 181例痰培養細菌生長組PCT檢測結果

革蘭陰性細菌感染81例，PCT水平為0.88（0.21，4.26）μg/L，陽性率為61.7%（50/81）；革蘭陽性細菌感染14例，PCT水平為0.83（0.18，6.13）μg/L，陽性率為57.1%（8/14）；細菌混合感染86例，PCT為0.72（0.23，3.41）μg/L，陽性率為52.3%（45/86）。所有181例細菌感染的患者，103例PCT≥0.5 μg/L，陽性率為56.9%（103/181）。比較革蘭陰性細菌感染、革蘭陽性細菌感染患者PCT值水平，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 163例真菌感染患者痰培養結果

白假絲酵母菌103例，占真菌感染的63.2%，PCT水平為0.84（0.05，97.24）μg/L，陽性率為64.1%（103/163）；其次為煙曲霉24例，光滑念珠菌22例，其他真菌14例。痰培養為真菌的患者中PCT陽性98例（60.1%）。見表3。

3 討論

PCT作為CT的前體物質，是一種炎癥介質，目前認為PCT可能是一種內源性非類固醇類抗炎物質，多在細菌感染時誘導產生，在調控細胞因子網絡中發揮著重要作用，是用于檢測嚴重細菌感染的一個重要診斷標志，也是一種敏感的判定炎癥類別和活動情況的指標[6-7]。因此，PCT在臨床工作中具有重要的鑒別意義。

在本研究中，痰培養結果顯示：344例有病原菌感染的患者中，201例的患者PCT檢測也為陽性，陽性符合率較高，所以臨床上對于呼吸道感染的患者應盡早檢查PCT可以幫助診斷。若患者的PCT≥2.0 μg/L，據臨床資料顯示[8]，表明該患者的感染程度已經很嚴重，此時必須接受抗生素治療。本研究中最常見的4種革蘭陰性菌，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌，也是ICU最常見的多重耐藥菌[9]，給臨床上用藥帶來很大的不便。“治療感染而非污染，治療感染而非定植”是抗生素合理應用的黃金法則。許多學者對于如何根據血液中PCT檢測水平在指導使用抗生素進行了大量的研究與探索，并最終發現整理了一系列PCT水平指導抗生素使用的治療方法[10-11]，有利于減少臨床上濫用抗生素情況的發生，進而減少病患耐藥菌群感染。因此，連續觀察患者血清PCT水平的變化規律有助于了解患者的感染嚴重情況，可以指導臨床醫師合理運用抗生素，從而改善患者的預后。

然而，數據顯示還有143例患者的痰培養結果為病原菌感染，但PCT水平并未明顯升高，這是一個很值得深究的問題：主要考慮：①痰培養陽性細菌為污染菌：痰標本本身就是一個開放性標本，在痰液的留取、運送、接種、培養過程中都很容易被雜菌所污染，導致培養結果假陽性；②痰培養陽性細菌為口腔定植菌，口腔和上呼吸道中存在一部分細菌為定植菌，但是宿主免疫機制正常，并不造成機體感染，不會引起血液中PCT明顯升高；③服用某些藥物等因素導致PCT水平下降，曾有文獻報道布洛芬可使全身炎癥反應綜合征患兒外周血PCT的水平明顯下降[12-13]。

一些研究提出：血液中PCT水平不僅能幫助判斷患者是否存在細菌感染，而且可以幫助鑒定出是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌[14-18]。本文數據顯示，革蘭陰性細菌感染81例，PCT水平為0.88（0.21，4.26）μg/L，陽性比例為61.7（50/81）%；革蘭陽性細菌感染14例，PCT水平為0.83（0.18，6.13）μg/L，陽性比例為57.1%（8/14），兩者比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。筆者分析認為，原因很可能與細菌菌體裂解釋放的內毒素因子有關。內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁中的一種成分，只有當細菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細胞后內毒素會才釋放出來。當血液中出現革蘭陰性菌，在血液的流動循環下誘導機體產生全身性炎癥反應的同時，還會刺激機體各器官組織釋放內毒素，從而刺激機體PCT的顯著升高；而呼吸道感染則為局部病灶感染，內毒素并沒有或僅很少量進入血流，沒有引起在機體內的擴散循環，從而不會引起PCT水平顯著升高。所以據本文數據顯示，單純依靠血液中PCT水平無法幫助區分呼吸道感染病原體是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌。

PCT水平又是否能幫助區分細菌感染與真菌感染呢？近年來，由于臨床上廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的長期應用以及一些化療或放療以及AIDS患者的增多，真菌性呼吸道感染病例有逐漸增多趨勢。深部真菌感染是最常見的肺部真菌感染。目前，臨床上對深部真菌感染的診斷仍然主要依靠真菌培養或鏡檢，但臨床陽性率很低，且多為個人經驗性治療，隨機誤差較大，漏檢誤檢率較高，容易造成抗真菌藥物濫用。本文數據顯示，肺部真菌培養陽性163例，PCT陽性比例為60.1%（98/163）。真菌感染以白色假絲酵母菌感染居多，曲霉菌感染的比例也在逐漸上升。將病原菌痰標本中細菌生長組和真菌生長組的PCT水平進行比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。血清PCT水平不僅在細菌感染組的患者中升高，在真菌感染組的患者中也升高，因此PCT不能鑒定呼吸道感染是由細菌還是真菌引起的。

綜上所述，PCT聯合痰培養檢測擴大了呼吸道感染疾病的檢測范圍，可作為快速排除和診斷呼吸道感染的重要檢測手段，對呼吸道感染性疾病診斷、鑒別具有重要的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] Schuetz P，Christ-Crain M，Thomann R，et al. Pro-HOSP study group.effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：the prohosp randomized controlled trial[J]. JAMA，2009，302（10）：1059-1066.

[2] Tavares E，Miano FJ. Immunoneutralization of the aminoprocalcitonin peptide of procalcitonin protects rats from lethal endotoxaemia： neuroendocrine and systemic studies [J]. Clin Sci，2010，119（12）：519-534.

[3] Fendler WM，Piotrowski AJ. Procalcitonin in the early diagnosis of nosocomial sepsis in preterm neonates [J]. J Paediatr Child Health，2008，44（3）：114-118.

[4] Charles PE，Dalle F，Aho S，et al. Serum procalcitonin measurement contribution to the early diagnosis of candidemia in critically ill patients [J]. Intensive Care Med，2006，32 （10）：1577-1583.

[5] 王林霞，韓國強.降鈣素原對細茵性膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].浙江臨床醫學，2009，11（11）：1150-1152.

[6] 湯靜，賽雙橋，吳卓鴻，等.血清降鈣素原和C-反應蛋白對AECOPD細菌感染的診斷價值[J].疑難病雜志，2013， 12（10）：756-758.

[7] 徐定華，石秋萍，王超，等.降鈣素原在感染性疾病診斷中應用價值的臨床病例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014， 13（8）：679-681.

[8] 長春，姚婉貞，陳亞紅，等.血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病加重期患者下呼吸道細菌感染的診斷價值[J].北京大學學報：醫學版，2006，38（4）：389-392.

[9] 陳宏斌，張小江，趙穎，等.衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）2009年度報告：ICU來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（7）：483-489.

[10] Burkhardt O，Ewig S，Haagen U，et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection [J]. Eur Respir J，2010，36（3）：601-607.

[11] Schuetz P，Batschward M，Dusemund F. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions：a post -study survey [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（3）：269-277.

[12] 沈國森，徐致遠.血清降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數對細菌性感染的診斷價值研究[J].中國現代醫生，2013， 51（8）：67-69.

[13] 林軼群，陸國平，曾其毅，等.布洛芬在全身炎癥反應綜合征治療中對血清降鈣素原的影響[J].臨床兒科雜志，2009，29（7）：678-681.

[14] 鄒國英，任碧瓊，徐飛，等.革蘭陰性菌感染患者降鈣素原的測定[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31（5）：494-495.

[15] 顧敏，包正軍，曾欣榮.革蘭陽性與陰性菌感染血清降鈣素原水平比較[J].中國感染控制雜志，2011，10（6）：449-451.

[16] 黃曉霞，湯進，柏瑩，等.PCT、CRP、WBC、Neu%在鑒別診斷兒童細菌感染及G+與G-菌感染中的應用評價[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（14）：1850-1852.

[17] Charles PE，Ladoire S，Aho S， et al. Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria [J]. BMC Infect Dis，2008，8（38）：18.

[18] 陳國強，曹華英，姚正國，等.血清降鈣素原水平區分重癥監護病房患者革蘭陽性菌與陰性菌感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（15）：1944-1946.

（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）

[4] Charles PE，Dalle F，Aho S，et al. Serum procalcitonin measurement contribution to the early diagnosis of candidemia in critically ill patients [J]. Intensive Care Med，2006，32 （10）：1577-1583.

[5] 王林霞，韓國強.降鈣素原對細茵性膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].浙江臨床醫學，2009，11（11）：1150-1152.

[6] 湯靜，賽雙橋，吳卓鴻，等.血清降鈣素原和C-反應蛋白對AECOPD細菌感染的診斷價值[J].疑難病雜志，2013， 12（10）：756-758.

[7] 徐定華，石秋萍，王超，等.降鈣素原在感染性疾病診斷中應用價值的臨床病例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014， 13（8）：679-681.

[8] 長春，姚婉貞，陳亞紅，等.血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病加重期患者下呼吸道細菌感染的診斷價值[J].北京大學學報：醫學版，2006，38（4）：389-392.

[9] 陳宏斌，張小江，趙穎，等.衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）2009年度報告：ICU來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（7）：483-489.

[10] Burkhardt O，Ewig S，Haagen U，et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection [J]. Eur Respir J，2010，36（3）：601-607.

[11] Schuetz P，Batschward M，Dusemund F. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions：a post -study survey [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（3）：269-277.

[12] 沈國森，徐致遠.血清降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數對細菌性感染的診斷價值研究[J].中國現代醫生，2013， 51（8）：67-69.

[13] 林軼群，陸國平，曾其毅，等.布洛芬在全身炎癥反應綜合征治療中對血清降鈣素原的影響[J].臨床兒科雜志，2009，29（7）：678-681.

[14] 鄒國英，任碧瓊，徐飛，等.革蘭陰性菌感染患者降鈣素原的測定[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31（5）：494-495.

[15] 顧敏，包正軍，曾欣榮.革蘭陽性與陰性菌感染血清降鈣素原水平比較[J].中國感染控制雜志，2011，10（6）：449-451.

[16] 黃曉霞，湯進，柏瑩，等.PCT、CRP、WBC、Neu%在鑒別診斷兒童細菌感染及G+與G-菌感染中的應用評價[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（14）：1850-1852.

[17] Charles PE，Ladoire S，Aho S， et al. Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria [J]. BMC Infect Dis，2008，8（38）：18.

[18] 陳國強，曹華英，姚正國，等.血清降鈣素原水平區分重癥監護病房患者革蘭陽性菌與陰性菌感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（15）：1944-1946.

（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）

[4] Charles PE，Dalle F，Aho S，et al. Serum procalcitonin measurement contribution to the early diagnosis of candidemia in critically ill patients [J]. Intensive Care Med，2006，32 （10）：1577-1583.

[5] 王林霞，韓國強.降鈣素原對細茵性膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].浙江臨床醫學，2009，11（11）：1150-1152.

[6] 湯靜，賽雙橋，吳卓鴻，等.血清降鈣素原和C-反應蛋白對AECOPD細菌感染的診斷價值[J].疑難病雜志，2013， 12（10）：756-758.

[7] 徐定華，石秋萍，王超，等.降鈣素原在感染性疾病診斷中應用價值的臨床病例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014， 13（8）：679-681.

[8] 長春，姚婉貞，陳亞紅，等.血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病加重期患者下呼吸道細菌感染的診斷價值[J].北京大學學報：醫學版，2006，38（4）：389-392.

[9] 陳宏斌，張小江，趙穎，等.衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）2009年度報告：ICU來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（7）：483-489.

[10] Burkhardt O，Ewig S，Haagen U，et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection [J]. Eur Respir J，2010，36（3）：601-607.

[11] Schuetz P，Batschward M，Dusemund F. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions：a post -study survey [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（3）：269-277.

[12] 沈國森，徐致遠.血清降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數對細菌性感染的診斷價值研究[J].中國現代醫生，2013， 51（8）：67-69.

[13] 林軼群，陸國平，曾其毅，等.布洛芬在全身炎癥反應綜合征治療中對血清降鈣素原的影響[J].臨床兒科雜志，2009，29（7）：678-681.

[14] 鄒國英，任碧瓊，徐飛，等.革蘭陰性菌感染患者降鈣素原的測定[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31（5）：494-495.

[15] 顧敏，包正軍，曾欣榮.革蘭陽性與陰性菌感染血清降鈣素原水平比較[J].中國感染控制雜志，2011，10（6）：449-451.

[16] 黃曉霞，湯進，柏瑩，等.PCT、CRP、WBC、Neu%在鑒別診斷兒童細菌感染及G+與G-菌感染中的應用評價[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（14）：1850-1852.

[17] Charles PE，Ladoire S，Aho S， et al. Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria [J]. BMC Infect Dis，2008，8（38）：18.

[18] 陳國強，曹華英，姚正國，等.血清降鈣素原水平區分重癥監護病房患者革蘭陽性菌與陰性菌感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（15）：1944-1946.

（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）