甲狀腺乳頭狀癌的不同外科治療方法探討

摘要：目的 探討不同手術方法治療甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的臨床療效。方法 根據臨床診斷和檢查結果將82例PTC患者分為開放手術組53例和完全內鏡甲狀腺手術（TET）組29，比較兩組患者手術情況、術后不良情況發生率及臨床療效。結果 兩組淋巴結平均清掃個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；開放手術組平均手術時間、術后平均引流量及平均住院時間均明顯少于TET組，差異極顯著（P<0.01）；兩組患者術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；所有患者隨訪期間均恢復良好，腫瘤無復發或轉移，未見任何不良情況發生。結論 TET治療cN0期PTC臨床療效顯著，安全性高，可兼顧美容效果，臨床應用和推廣價值較高。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；開放手術；完全內鏡甲狀腺手術

PTC屬于甲狀腺惡性腫瘤，發病較慢，病程較長，惡性程度較低，易擴散至腺體其他部位[1]。內鏡甲狀腺切除術（ET）是目前臨床常用的PTC治療手段，但其在適應癥、手術范圍以及內鏡下淋巴結清掃效果等方面還存在研究分歧[2]。ET包括完全內鏡甲狀腺手術（TET）和內鏡輔助甲狀腺手術兩種術式，TET雖手術操作困難，但由于切口隱蔽不留疤痕且PTC多為女性患者，對美容效果要求較高，因此在臨床上應用較多[3]。我院在經胸乳入路TET治療甲狀腺癌上已經積累了大量臨床經驗，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年3月～2012年3月收治的82例PTC患者作為研究對象。所有患者均符合cN0期PTC臨床診斷標準，且經影像學、手術和病理檢查確診[4]。其中53例患者由于頸部或前胸有手術史、甲狀腺Ⅲ度腫大、甲狀腺癌灶位于背側可能與喉返神經粘連或自行要求選擇開放手術治療；其余29例行TET治療。兩組患者均為女性，年齡為19～44歲，在年齡、病變部位、TNM分期及淋巴結轉移等上差異無統計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

1.2方法 根據患者臨床癥狀及病情選擇合適術式，包括患側腺葉切除+峽部切除+患側Ⅵ區淋巴結清掃、患側腺葉切除+峽部切除+患側Ⅵ區淋巴結清掃+對側腺葉次全切除、甲狀腺全切除+雙側Ⅵ區淋巴結清掃、患側腺葉切除+峽部切除+患側Ⅵ區淋巴結清掃+對側腺葉近全切除，手術過程不再詳述[5]。術中盡量保留甲狀旁腺于原位，若不能夠原位保留則需主動取出或于已切除的標本上取下甲狀旁腺，剪碎后加入適量生理鹽水用20 mL注射器12號針頭抽取并注射至胸鎖乳突肌內。

兩組患者術后第1 d均進行甲狀旁腺激素和血鈣檢查，出院后實施內分泌抑制療法。

1.3統計學處理

2結果

2.1兩組患者淋巴結清掃個數、手術時間、術后引流量及住院時間比較 開放手術組清掃淋巴結個數為0～21枚，TET組為0～17枚，兩組淋巴結平均清掃個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；開放手術組平均手術時間、術后平均引流量及平均住院時間均明顯少于TET組，差異極顯著（P<0.01），見表2。

2.2兩組患者術后不良情況發生比較 兩組患者術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。兩組患者均獲得12～24個月隨訪，術后聲音嘶啞患者于術后3～4 w內自行恢復，飲水嗆咳患者于術后1 w內自行恢復，低鈣血癥患者于術后2 w內自行恢復。所有患者均恢復良好，未見胸部皮下積液或皮瓣壞死，無1例腫瘤復發或轉移，也無腔鏡術后局部種植轉移發生。

3討論

傳統手術方式由于在頸部留下6～8 cm的瘢痕而給患者帶來較大心理負擔，TET雖然手術操作較為復雜，手術時間也較長，但其切口具有隱蔽性，美容效果良好，因此受到患者的親睞[6]。臨床研究表明，TET手術和開放性手術患者術后C反應蛋白及外周血白細胞等均無明顯差異[7]。本研究也表明，開放手術組清掃淋巴結個數為0～21枚，TET組為0～17枚，兩組淋巴結平均清掃個數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。證實TET手術和開放性手術臨床效果一致。劉洋等[8]的研究指出內鏡甲狀腺手術較開放手術出血量少、患者痛苦小、術后疼痛較輕，但由于操作難度較大手術時間較長、術后引流量也較多、恢復時間較長。本研究中，開放手術組平均手術時間、術后平均引流量及平均住院時間均明顯少于TET組，差異極顯著（P<0.01），見表2，與該研究結果相似。

目前TET應用于甲狀腺良性腫瘤治療尚存在分歧，焦點在于TET對于甲狀腺癌的根治性、術后并發癥是否增多、是否發生種植轉移以及cN0期PTC是否有必要實施中央區淋巴結清掃，若需要清，TET效果如何等方面[9]。

我院在TET手術治療良性腫瘤方面積累了較多經驗，在TET手術操作上具有一定臨床優勢，能夠在并發癥控制方面顯示出良好的效果。熟練的手術操作技術和良好的操作習慣能夠有效減少術中不良情況的發生。本研究中開放手術組和TET組均發生聲音嘶啞、飲水嗆咳及低鈣血癥，兩組患者術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。總結我院TET手術臨床經驗來看，術中靠近喉返神經時應采取鈍性分離，超聲刀操作時也要盡可能與喉返神經拉開距離，而靠近喉返神經時需要將超聲刀到頭轉向外，暴露出喉返神經后立即使用紗布進行覆蓋和保護。另外，調低超聲刀輸出頻率也是避免喉返神經熱損傷的重要措施。中央區淋巴結清掃是需要全程暴露喉返神經，操作過程中注意對喉返神經分支的保護[10]。離斷甲狀腺上極操作時注意與腺體緊貼，避免造成喉上神經外支損傷。另外，術中除上、下旁腺原位保留需要注意之外還需要保留其血液供應，若不能夠保持原位或保持血液供應，需采取注水法注射至健側胸鎖乳突肌內[11]。

另外，本研究顯示開放手術組聲音嘶啞例數高于TET組，分析原因為喉返神經一過性損傷及甲狀旁腺損傷較多。主要是由于開放性手術需要電刀輔助，易引起組織粘連水腫；甲狀旁腺體積小，術中不易辨別而易損傷等[12]。而TET全程采用超聲刀，術后組織粘連水腫發生率低，且TET有內鏡放大功能，在提供辨識度較高的視野方面具有顯著優勢[13]。

本研究也顯示cN0期PTC患者中央區淋巴結轉移率較高，TNM分期各分期均有不同程度轉移，需要采取中央區淋巴結清掃操作。我院采取雙內鏡甲狀腺特制拉鉤，分別進行頸前肌群外側牽拉和反方向推氣管的操作，有效擴大的手術操作空間，較大程度增加了淋巴結清掃效果。臨床研究表明，TET可能導致癌細胞種植轉移[14]，因此術中臨床醫師研究遵守無瘤原則，腫瘤完全清除后反復使用蒸餾水沖洗創面。本研究隨訪結果顯示未發現種植轉移。

綜上所述，TET手術與開放性手術臨床療效、淋巴結清掃效果以及并發癥發生率均無統計學差異，二者效果相似，而TET安全性更高、美容效果更好。因此，在cN0期PTC手術治療上更具臨床優勢。

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編輯/肖慧