《ICU導管相關性尿路感染預防控制質量查檢單》的設計及應用

摘要：目的 通過設計《ICU導管相關性尿路感染預防控制質量查檢單》（簡稱查檢單），可以更好的在臨床操作用進行質量查檢，提高護理質量，最終使患者安全得以保障。方法 2013年4月～6月，對ICU中的導尿管置管患者的導管相關性尿路感染（Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI）預防控制措施進行每日查檢，觀察導尿管的使用率及CAUTI的發生率。結果 導尿管使用率較干預前下降，差異有統計學意義（P<0.05），CAUTI發生率下降，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 將查檢單應用于ICU患者的CAUTI預防控制的質量管理中，有助于降低CAUTI的發生率。

關鍵詞：質量控制；導管相關性尿路感染；重癥監護病房

留置導尿是臨床常用的引流膀胱內尿液的操作，是解決排尿異常、觀察尿量、尿性狀的基本手段。但是留置尿管容易引起尿路感染，常見的并發癥是導管相關性尿路感染（CAUTI）[1]。醫院獲得性感染中約40%是尿路感染，其中80%由于留置導尿管引起[2]，留置時間越長，尿路感染的發生率越高[3]。如何降低CAUTI感染率是臨床研究的熱點問題。重癥患者病情危重，診斷、治療、監測及護理措施錯綜復雜，任何一個環節的遺漏或差錯都可能造成CAUTI。Rothschild等報道：ICU每1000個患者中就有149.7例嚴重的醫療失誤以及36.2例可避免的不良事件發生[4]。通過查檢單可以快速對相關環節進行質量檢查，確保安全，其最早應用于航空業，近年來被重癥監護管理者引進，應用于重癥患者的護理質量改進[4～6]。為了提高CAUTI的預防控制質量，我們結合實際情況科室自行設計了《ICU導管相關性尿路感染預防控制質量查檢單》（簡稱查檢單），并于2013年4月～6月將其應用于ICU導管相關性尿路感染的預防控制，取得了良好的效果，現報告如下。

1查檢單的設計特點

查檢單分為眉欄項目及查檢項目。眉欄部分包括患者住院號、床號、姓名、主要診斷、日期及簽名。以ICU感染管理制度為綱領同時參照CAUTI相關指南制定詳細項目，其內容包括人為相關因素和工具相關因素兩部分，前者分為手衛生和環境消毒兩項內容，后者分為導管置管、導管日常評估、維護和合理使用抗生素三項內容，見圖1。

2臨床應用

2.1查檢單的使用方法 2013年4月～6月，將查檢單應用于重癥患者CAUTI的預防控制質量管理中。具體方法，①發放：每天由當班責任護士將查檢單放置于置管患者的床尾夾中。②查檢：每日8：00～16：00由感控護士逐項查檢，必要時積極與管床醫生及藥師共同討論CAUTI預防控制相關措施。查檢時，根據查檢單中的項目，對患者既往治療護理措施逐項查檢，每項查檢完畢后，在相應\"□\"內打\"√\"。如患者在夜間留置或者拔除導尿管，需要當班責任護士與醫生共同查檢后，并在查檢單上雙簽名。③交班：由當班責任護士根據查檢單結果詳細與感控護士交班。④整理：每例患者離開ICU后，由當班責任護士整理該患者的所有查檢單，放置于專用抽屜中。⑤存檔：查檢單回收后，由感控護士按患者入院時間先后順序整理，在科室存檔，保存2年。

2.2對醫生、護士、藥師培訓方法 由于查檢項目包含了ICU監護、治療等多個方面的內容，從而成立了由醫生、藥師、護士組成的質量查檢小組。小組由組長、副組長、組員組成。組長由科主任當任，負責指導性工作。副組長由護士長、副主任醫師、感染控制護士當任，負責培訓和考核相關性工作。組員由ICU全體責任護士、醫生及藥師組成。培訓主要內容為CAUTI預防控制相關知識，包括①ICU消毒隔離制度；②CAUTI的定義、病因、臨床表現、預后、治療措施、標準化護理操作流程；③標本的采集及送檢方法。培訓方式由專題講座（3學時）、觀看錄像（1學時）和床邊示范（1學時）組成，同時在病區宣傳欄張貼相關海報，分發學習教材等方式提供組員互動性學習。進行相關培訓期滿后進行理論及操作考試，由科主任、護士長及感控護士等人員進行考核。通過以上培訓，科室成員均掌握了CAUTI預防控制的基本知識，能熟練根據查檢單不同要求進行相關病情評估、觀察及規范的護理操作。

2.3 ICU 感染控制護士任職基礎 感控護士由護理組長兼任，大部分時間在臨床巡視，了解和督導臨床一線人員的質量控制工作。任職基礎是： 8年以上ICU工作經歷，護理碩士研究生畢業，重癥監護（成人）專科護士崗位培訓合格并獲專科護士證書。積極參與繼續教育學習班。

2.4質量控制方法 每日查檢時，醫生評估患者病情變化情況，藥師評估抗生素使用是否恰當，感控護士指導落實各項預防措施，責任護士執行各項預防措施，同時對查檢結果詳細與感控護士交流溝通。

科室的質量查檢小組每周至少召開1次會議（一般是每周二晨會），反饋查檢單使用情況，發現問題，分析問題，及時解決問題，必要時加強教育培訓。

2.5感染監測方法 通過院感監測系統，實現實時監控和預警。該軟件從醫生電子病歷系統中實時導入病區患者的基本資料，包括住院患者總數、患者住院時間、微生物培養結果、抗生素使用情況等。每日由夜班責任護士通過軟件中\"ICU病例監測\"模塊上報患者的導尿管留置情況。主管醫生根據CAUTI的診斷標準，結合患者檢驗結果變化及臨床表現等判斷患者是否存在感染。對于確定感染的列數，通過軟件中\"ICU感染上報\"模塊功能及時上報。系統通過以上綜合資料自動生成《ICU院內感染月報表》，每月末由感控護士打印，以海報形式公布于病區宣傳欄。

3效果

3.1查檢單使用情況 2013年4月共發放507張查檢單，回收416張（82.1%）；2013年5月共發放512張，回收445張（86.9%）；2013年6月共發放517張，回收492張（95.2%）。累計回收1467張。

3.2查檢單干預前后導管使用率及CAUTI的發生率（每千導管日感染率，見表1） 統計查檢單干預前后相關數據，干預前為2013年1～3月，干預后為2013年4～6月，導管使用率=導管日/患者住院日×100%，感染率=發生導管相關性感染的例數/導管日×1000‰。監測結果顯示，干預后較干預前導管使用率及CAUTI的發生率下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

4討論

4.1查檢單的作用 查檢單有助于降低導管使用率和CAUTI的發生率。通過在查檢單中羅列的CAUTI預防控制措施的項目，不僅可以引導ICU整個團隊在臨床中不斷學習循證醫學知識，同時還提高了大家自覺遵守感控措施的依從性。通過查檢單整個團隊在不停的進行溝通，這樣能第一時間學習感染控制專科領域的信息和建議，同時還可以為患者及家屬提供相應的教育，鼓勵患者及家屬參與和監督院感控制，促進患者康復，保障醫療安全。同時，我們以教育海報的方式將感染報表結果及時反饋給臨床醫護人員，讓大家意識到自身的進步或不足。通過這種方式進行持續質量改進。由表1可見，干預后較干預前導管使用率下降及CAUTI發生率下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

4.2查檢單的意義 ICU患者病情危重、免疫力下降，加之ICU醫護人員工作繁忙，缺乏相關的循證教育或標準化流程，如果感染控制措施落實不到位，將導致患者住院時間延長，醫療費用增加，嚴重時可危及患者生命。通過查檢單可以對CAUTI相關環節進行快速、有效的質量查檢，以確保患者安全。2013年4月～6月，查檢單應用于臨床后，其回收率逐漸提高，6月份達到96.2%，這一數據反應了\"院感控制、人人有責\"的文化，整個團隊將如何有效控制CAUTI的發生率成為今后工作目標，團隊成員也在不斷查檢中潛移默化接受了循證教育，自覺將院感控制基本措施當成了每日必須遵守的習慣。

4.3 臨床應用中需注意的問題 首先，就查檢單本身而言，我們根據最新的循證醫學知識設計的查檢項目并不是一成不變的，我們會根據新證據的和臨床的需要，對項目進行不斷的更新。其次，與國際、國內專設的感染控制專科護士相比，我們感控護士由護理組長兼任，在業務上將需接受進一步專業化培訓。同時，相比于香港地區的感染控制護士利用大部分工作時間在臨床巡視中了解和督導臨床一線人員的感染控制工作，我們的護理組長還要了解和督導ICU全面的質量控制工作[6]（如：鎮痛鎮靜、腸內營養、液體平衡等），其用于感染控制的時間有待于進一步增加。

綜上所述，通過查檢單對CAUTI預防控制措施進行查檢有助于降低CAUTI的發生率，但是近些年來提倡的\"零容忍率\" ，讓我們感到還有進一步的提升空間。只有通過不斷的更新、熟練應用查檢單，對感染控制持續質量改進，才能使感染率降至最低水平。

參考文獻：

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[2]Dandagi G L. Nosocomial pneumonia in critically ill patients[J]. Lung India： official organ of Indian Chest Society， 2010， 27（3）： 149.

[3]常輝毓.留置導尿致尿路感染原因及預防的相關研究[J].醫學信息：中旬刊， 2010，5（009）：2404-2405.

[4]Rothschild JM， Landrigan CP， Cronin JW， et al. The critical care safety study： The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care[J].Crit Care Med，2005，33（8）：1694-1700.

[5]Simpson SQ， Peterson DA， O'Brien-Ladner AR. Development and implementation of an ICU quality improvement checklist[J]. AACN Adv Crit Care， 2007，18（2）：183-189.

[6]馮潔惠，高春華，徐建寧.ICU每日質量查檢單的優化設計及臨床應用[J].中華護理雜志，2012，47（8）：716-719.編輯/申磊