急性心肌梗死靜脈溶栓治療及護理進展

摘要：綜述急性心肌梗死患者溶栓治療的最新進展、靜脈溶栓藥物及在溶栓過程中及溶栓后的護理進展。認為及時的治療和有效的護理措施對于提高溶栓的療效是十分有幫助的。

關鍵詞：急性心肌梗死；靜脈溶栓治療；護理進展

急性心肌梗死（AMI）在臨床上是常見的一種心血管疾病，上世紀80年代就已經證實了血栓性栓塞是心肌梗死的主要發病原因。而且堵塞的時間越長，會造成更加嚴重的不可逆損傷，且心肌受損的范圍更加廣泛[1]。溶栓治療可以開通閉塞的冠狀動脈血管，使得心肌梗死的病死率明顯下降。因此，為了再通堵塞的冠狀動脈，盡快恢復冠狀動脈的血液灌注，在無明顯溶栓治療禁忌癥的前提下，提早AMI的患者進行溶栓治療是勢在必行的。本文將近年來的AMI靜脈溶栓的治療護理綜述如下。

1靜脈溶栓治療進展

通過大量的臨床實驗實驗發現，若在1h內使堵塞的冠脈通常不會造成心肌壞死，患者的病死率小于5%，心臟功能可以大部分恢復；3h以上開通冠脈循環，缺血心臟會出現部分的壞死；6h以上開通冠脈循環，則對心臟功能的恢復作用是有限的，12h以上開通冠脈循環對心臟功能的恢復是基本無效的。所以在發病1h內行溶栓治療是十分重要的，可明顯降低患者的病死率。有研究顯示1w內Ⅲ度房室傳導阻滯或竇緩及嚴重心律失常患者溶栓的有效率低于無上述并發癥組[2]。據相關文獻報道，院前溶栓治療相對院內溶栓平均早130min，則死亡率可以降低50%。通過5年的隨訪得出結論：院前溶栓與院內溶栓死亡率平均下降25～36%（P<0.05）。所以對于AMI的患者亦應盡早實施溶栓治療，因其可降低病死率，而不是單純增加出血的危險。

2靜脈溶栓藥物的選擇及應用

現在在臨床上鏈激酶、尿激酶及重組鏈激酶是三種最常用的溶栓藥物。因為尿激酶的特點是不具有抗原性，可使纖溶酶原變成纖溶酶，降解纖維蛋白而導致血栓的溶解，可以取得十分良好的效果。通常用法為：尿激酶150萬U溶于100ml0.9%生理鹽水靜脈滴注。尿激酶血漿半衰期為15min，如果輸入過慢會降低治療效果，所以需要在30min內滴完，前10min輸入總量的2/3，后20min輸入總量的1/3。尿激酶藥性十分不穩定，所以對混合溶液注意勿用力振搖，以免影響藥效的穩定性，在患者溶栓前可給予氯吡格雷、阿司匹林各300mg，阿托伐他丁40mg口服。溶栓開始12h后皮下注射速碧林1500U，之后每12h皮下注射1500U，持續3～5d\"[3]。

3靜脈通道管理

溶栓治療是為了在最短時間內解除閉塞的冠狀動脈而恢復血流，因此，靜脈通路的正確選擇是非常重要的，需選擇近心端相對較粗直的上肢靜脈，一般在同側的上肢兩條靜脈通道，一條用于靜脈留置針以保證藥物的定時輸入，另一條通道則在搶救藥物的使用時備用，需要對患者的血壓及血氧飽和度進行定時的監測。要注意注入藥物的速度，過慢影響療效，過快易引起低血壓等并發癥盡量使用微量泵進行注入，這樣可以保證溶栓的劑量準確。

4溶栓過程的監護

在溶栓的過程中應對患者給予心電監護，持續監測患者的心率、呼吸頻率及血壓，血氧飽和度的改變，相關責任護士應對AMI患者的心電圖變化規律熟悉，需要掌握溶栓前后心電圖變化情況，若發現正常的波形則需回報值班醫師給予積極的搶救處理。溶栓后每日描記ECG1-2次至T段恢復至正常。在密切觀察患者相關生命體征的同時，需要注意觀察患者的尿量和心功能的變化，每天需記錄24h出入量，若患者溶栓過程中出現胸痛癥狀，需記錄胸痛部位、性質、程度、持續時間及有無伴隨癥狀等。對于心肌酶的檢查是判斷溶栓效果的重要標準，若患者出現持續胸痛的癥狀，則需要立即抽血查心肌酶水平，以后每隔2h抽血復查一次心肌酶水平，總共抽血8次，以后復查1次/d，這對于判斷患者溶栓治療的效果是十分有幫助的[4]。

5心理護理

此外，心理護理對于患者的康復也是十分重要的，很多心肌梗死的患者都會出現瀕死感，從而在治療過程中也會帶有恐懼感，這時候醫護人員需要與患者進行積極的溝通，與患者詳細講解一些有關于心肌梗死的常識，幫助患者樹立治愈疾病的信心以及增加其精神的寄托，提高其治療依從性，消除其顧慮以及恐懼感。

6并發癥的積極預防及護理

6.1出血 出血是心肌梗死患者溶栓過程中最容易出現的一種并發癥，有文獻報道其發生率為20%。其中最嚴重的是顱內出血，所以在溶栓后護士應對患者的皮膚、粘膜進行密切的觀察，注意有無紫癜及皮下出血，同時需要注意觀察分泌物顏色，對隱蔽的出血要及時發現并進行積極的處理。為了預防顱腦出血，護士需不定時觀察患者的意識、神智、瞳孔變化。溶栓過程中每天均需要抽血查凝血功能。

6.2低血壓 低血壓是溶栓過程中又一大并發癥，大多數患者是由于大面積的心肌梗死，導致心肌功能急劇減退，心輸出量大量減少，有時候也由于血容量不足導致的。因此，在溶栓過程中及溶栓后要注意不定時的血壓監測，發現異常情況需給予補液擴容等對癥處理[5]。

7結論

總之，急性心肌梗死對每一個患者的生命都有著十分嚴重的威脅。溶栓治療是其有效的治療方法，而溶栓治療過程中的護理是治療成功十分關鍵的一部分。心肌梗死1h內是搶救心肌梗死的\"黃金時間\"。溶栓治療患者的病死率越低。因此，每一位護理人員均要與時間賽跑，患者入院前做好溶栓前的準備工作，溶栓后均應密切觀察患者的生命體征，若發現異常應隨時報告，并做好隨時進行搶救的準備。因而，心內科護士應具有熟練的操作技能、搶救技能外，還應做好患者的心理、飲食護理等，只有這樣，更多的心肌梗死的患者才能夠獲得良好的治療效果。

參考文獻：

[1]張蓉，吳晶.老年心肌梗死患者恢復期的護理[J].護士進修雜志，2012，27（9）：807-809.

[2]蔡淑珍，殷麗萍，謝鴻，等.前瞻性護理在急性心肌梗死患者預防便秘中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27（18）：13-14.

[3]張美玲.急性心肌梗死患者的護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（z2）：19.

[4]李宜，張國娟.急診PCI治療ST段抬高心肌梗死的護理[J].護士進修雜志，2008，23（1）：81-82.

[5]楊冉，章紅梅.急性ST段抬高性心肌梗死溶栓的護理體會[J].中國保健營養（中旬刊），2012，（7）：172.

編輯/申磊