淺談提高病案質量的重要性及對策

摘要：病案是一種具有極高價值的醫學資料，其對診斷、治療、護理等具有指導作用。如何提高病案質量是醫院面臨的一項重要課題。本文主要通過闡述病案質量的重要性、并針對現階段病案管理中存在的一些問題提出相應的有效對策，旨在提高醫院病案質量。

關鍵詞：病案質量；病案管理；問題；對策

病案是醫學信息的最重要來源之一，其對提高醫院醫療水平、管理水平具有重要的意義[1]。隨著社會的不斷發展，病案的記錄、管理也朝著信息化、網絡化的方向發展，這樣大大提高醫務人員的工作效率，節省了患者就診等候的時間。但是無論是電子病案還是手工病案，都不能忽略其質量管理。進入21世紀，我國社會主義市場經濟快速發展，法制建設日趨完善，全民法律意識逐步提高，病案除了在醫教研過程中繼續發揮著重要作用外，病案還是醫療糾紛、醫療事故判定、傷殘鑒定、司法鑒定等責任判定的重要法律依據。一些醫務人員對病案質量的重要性認識不足，以致在出現醫療糾紛時，醫院 經常因患方提出病案記錄中的缺陷問題而處于被動地位。現就從分析我院病案質量缺陷問題，提出改進措施。

1提高病案質量的重要性

1.1有利于提供正確的診療信息 病案作為醫生的診斷參考資料，其正確性、完整性有助于醫生做出準確的病情診斷，尤其是不同醫院、不同醫生間，病案是一種交流、信息傳遞的載體[2]。高質量的病案，可以使不同的醫生一目了然地了解到患者之前的病情，既簡化了看病程序，也節省了醫生的時間，這樣就使得優質醫生資源最大化，從而使更多的患者受益。

1.2有利于規范醫療保險的實施 隨著社會的不斷發展，社會保險制度也逐漸深入及改善，醫保對患者看病都有嚴格的實施細則，醫院醫保協議的執行情況也經常被檢查。病案是醫保的憑證之一，倘若病案中出現不符合規定的操作，醫院已付給患者的醫保費用可能得不到醫保機構的認可。另外，醫保中有很多單一病種的保障金額，超過此金額由醫院自負，可見醫院的經濟效益與病案質量的高低息息相關，強化病案的管理，提高病案質量對提高醫院經濟效益具有現實的意義。

1.3有利于醫學信息的統計分析 病案中記錄了各類醫學信息，其可為醫療機構提供原始數據。病案質量決定了這些原始數據的真實性、可靠性。提高病案質量，可以使醫療機構對疾病進行全面的分析與評估，為疾病的進一步研究奠定基礎。醫學信息的統計結果是無數個病案的集合，是無數醫務人員辛勤勞動的結晶，其為疾病預防、診斷、治療以及醫學的發展提供了寶貴的經驗。

1.4有利于解決醫療糾紛 隨著患者維權意識的不斷增強，以及相關醫療事故條例的出臺，醫療糾結的發生也愈來愈多[3]。患者從診斷、治療、護理整個過程的詳細情況都記錄于病案中。法律規定醫務人員在為患者治療的過程中承擔著一定的責任，所以病案也是一項具有法律效力的文件，病案的完整性可以為醫務人員提供有效的法律依據。因此，提高病案的質量，醫務人員可以更好的保護自己的利益，也有助于化解醫療糾紛。

2病案管理中存在的問題

2.1醫務人員法律意識薄弱 醫生對病案的法律效力認識不夠，認為病歷的填寫增加了自身的工作量，因此在病歷填寫時只打鉤，或者文字極其簡單、模糊。另外醫生一般都有重療效輕表達的思想，馬虎應付病案了事，甚至在病歷回收時才匆忙填寫，但是由于患者診斷治療時間已過一陣，記憶模糊導致病案的不準確性。還有很多醫生對待病案的形成很隨意，用簽名記錄簽名，拿透明膠等任意修改病歷。

2.2管理不嚴 很多醫生由于事務忙碌，而醫院對醫生的監管力度不足，患者出院時病歷還未能簽名和審核，甚至患者還未簽名相關知情同意書就已出院，這就為日后可能的醫療糾紛埋下伏筆。另外案例質量控制員把關不嚴，檢查控制工作流于形式，馬虎掃過病歷就簽名，導致病案缺漏項的發生，造成病案的不完整性。

3提高病案質量的對策

加強病案書寫質量重要性與必要性的宣教工作 組織醫務人員學習《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，論述病案在處理醫療糾紛\"舉證責任倒置\"中的重要作用，明確病案質量不僅對患者、醫院負責， 是對自己負責，使醫務人員對提高病案質量的認識由被動轉為自覺。

3.1加強對醫務人員的培訓 設立嚴格的準入標準，培訓醫務人員填寫、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意識，使醫務人員了解病案管理過程中的各種注意事項[4]。同時培訓過程需建立嚴格的考核制度，只有合格完成一定數量的病案填寫任務才能通過培訓。通過培訓提升醫務人員的業務能力，從而提高病案質量。

3.2增強醫務人員的法律意識 現今的醫務人員一般都非法律出身，其更多關注的是療效，往往忽略其中的法律責任。開設關于醫療糾結的相關講座，利用現實的例子強化醫生病案的法律效益觀念，讓醫務人員明白病案質量關乎的不僅僅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。這樣無形中給醫務人員增加病案須認真謹慎對待的壓力，促使他們仔細按要求填寫、記錄患者各類信息，從而提高病案質量。

3.3建立健全的監管制度 從病案的形成、病案質量控制、病案納入病案室等各個環節都須嚴加監管。在病案的形成階段，同一科室醫師設立上級對下級負責制，病歷形成之后需要逐級檢查并簽字確認，爭取在病案形成的源頭就達到標準。在病案質量控制階段相關人員要不定期檢查病房，糾正不合格病歷，并通知負責醫師病案中出現的錯誤或者遺漏之處，限期改正，否則通報批評甚至取消其準入資格。強化病歷書寫過程的環節質量管理，實行三級查房制度，各科主任負責本科病案質量管理，對臨床醫師書寫的病案進行嚴格檢查，不合格的要及時指正更改。出院病案由主治醫師、科主任、護士長層層把關，每份病案質量都要有主治醫師、科主任簽名。在病案納入病案室階段，檢查人員作為最后一道關卡，需嚴格把關，逐一檢查、整理、歸類、入檔，及時發現問題及時上報并修正。通過建立一套健全的監管機制，從各個環節杜絕錯誤，提高病案質量。

總而言之，病案的質量與醫院的經濟效益、醫務人員的法律責任息息相關。提高病案質量對醫療保險的實施、醫療糾紛的化解、醫生的正確診斷、醫學信息的統計分析具有重要的意義。病案管理中存在的問題還有很多，醫院及醫務人員應高度重視，做好層層把關工作，保證病案的質量，從而提高醫療水平。

參考文獻：

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[2]胡桂周，魯鴻，周洪波.規范化病案管理是提高病案質量的關鍵[J].中國病案，2011，（03）：23-24.

[3]香燕，王靜，王育合，等.淺談我院病案質量管理中存在的問題及對策[J].醫療裝備，2009（03）： 52-53.

[4]曾國瓊，游小梅，林東蘭.醫療保險病案質量控制的要點與管理措施[J].中國病案，2011（03）： 15-16.

[5]胡愛華，何藝，周文慶.醫院病案質量\"終末\"管理方式的弊端及對策[J].醫學與社會，2006（01）：64-65.

編輯/張燕