三級醫師查房制度的現狀、成因及對策分析

摘要：提高三級醫師查房質量是提高醫療質量必不可缺的一項重要內容。筆者分析了三級醫師查房制度的現狀及成因，從制度本身、醫方及政府等幾個方面提出完善三級查房制度的建議和對策。

關鍵詞：三級醫師查房制度；醫療質量；完善

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：B

醫療質量是醫院管理工作的主要內容，而三級醫師查房是保障醫療質量、醫療安全的最核心制度，是一項最基本的醫療活動[1]。面對我國當前快速發展的醫療形式，進一步完善三級查房制度，提高醫療質量成為擺在全社會面前的一個重要課題。本文列出三級醫師查房質量存在諸多不足的同時，對有效完善落實三級醫師查房制度，減少醫療糾紛，保持醫療質量的持續提高進行探討，促進醫療衛生事業和諧發展。

1三級醫師查房制度的定義

三級醫師查房是指經治醫師、主管治醫師、主診任醫師在患者住院期間的日常醫療行為，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質量、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，也是培養年輕醫師的有效途徑[2]。

筆者認為，三級醫師查房制度是我國一項特有的、綜合的、復雜的醫療制度，我們應從制度本身、醫方及政府等方面多維度、多層次的理解探討，而不能僅局限在醫務人員身上忽略制度本身存在的問題，切斷它與政府之間的聯系。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，傳統的三級查房制度正面臨著極大的挑戰。

2三級醫師查房制度的現狀

近幾年來三級查房制度在一些醫院形同虛設，在執行過程中出現一些偏差。住院醫師大部分時間花在完成病歷書寫上，主治醫師在主診醫師負責制的模式下，其承上啟下的橋梁作用發揮不佳，部分主任醫師查房凡事親歷而為，認為與其讓下級醫師做易出錯不如自已做算了，對下級醫師工作檢查、指導、督促不夠[3]。據2013年陜西省西安市第四軍醫大學西京醫院746份終末病歷上級醫師查房記錄檢查結果顯示上級醫師查房記錄時間不按時占0.4%，查房醫師的姓名和專業技術職務記錄不完全占2.4%，對患者病史、癥狀和體征的補充記錄不完整占3.9%，對診斷依據及鑒別診斷缺乏分析占10.2%，記錄中套話較多，無實質性指導意義占20.9%[4]。各級管理僅注重查房形式，對查房內容、查房內涵水平缺乏一個系統的評價體系。管理手段單一，只能通過住院病史、查房記錄的檢查發現問題，管理滯后[5]。此外，三級查房制度在各大公立醫院（二級以上）和大型私立醫院能實行而一級以下及社區醫療機構中由于缺乏高級職稱醫務人員而無法實行[6]。這些數據充分暴露出現有的三級查房制度從其制定、實施、管理、監督均存在一定問題，這些問題涉及到各級醫生和醫院管理層面，而這些現狀亟需改變。

3三級醫師查房制度不完善的原因分析

三級查房制度是一個多方參與共同形成的制度，因此造成其不完善的原因也是多維的，包含了制度本身、醫方和政府等諸多因素。

3.1制度本身存在的問題

3.1.1以經驗醫學為基礎的制度不能滿足現代醫學的需要 我國的三級醫師查房制度是在經驗醫學的基礎上建立起來的，三級醫師查房制度要求住院醫師、主治醫師、主任副主任醫師分級查房由低到高逐級服從，它崇尚上級醫師意見或經驗的權威性，而忽視了客觀證據的價值[7]。這樣不僅不利于年輕醫師的成長，也會導致上級醫師滿足于其壟斷地位，對醫務人員整體醫療水平提升不利，從而導致醫生在執行醫療行為的時候發生過錯產生醫療糾紛。

3.1.2現行三級查房制度潛含責任風險 在臨床實踐中，按照傳統的三級醫師負責制，下級醫師應當服從上級醫師的指導，反過來也可以理解為上級醫師應當為下級醫師的醫療行為負責，由于責任層次太多，事實上上級醫師界定困難并且不可能全程跟蹤下級醫師，也就難以對下級醫師行為負責。在真正面臨醫療糾紛的時候，責任界定困難并有可能引發內部沖突，導致后續的推諉[8]。這樣必然會導致三級查房中的消極，流于形式，缺乏責任心，這與三級醫師設計的初衷相悖。

3.1.3不符合以患者為中心的指導思想 三級查房制度并未規定醫師應對患者實行醫療活動之外的人文關懷。部分醫生在查房過程中存在只見疾病不見患者的現象，沒有以人的健康為中心，對患者關懷及注意不夠，從而使患者和家屬鬧騷滿腹、甚至使患者受到醫療容許性危險以外的損害，威脅到患者的生命健康。

3.2 醫務人員執行不力、醫院監管不嚴 ①住院醫師責任心不強，采集病史、體格檢查不認真、不規范，經常遺漏重要的病史和體征[9]。②上級醫師查房內容未及時、認真地載入病程記錄。上級醫師責任心不強，知識面不寬，把關不嚴，對疾病的診斷治療不細心，有的礙于保護下級醫師的面子，有的比較保守自私，不便或不愿把自己的意見和建議提出[9]。③科主任等領導\"外事\"活動較多，不能拿出有效時間查閱資料、分析病情，導致每次查房走走形式敷衍了 事[9]。④部分醫院護士并未參與查房，這樣會導致醫護間缺乏溝通與交流，執行醫囑的過程繁瑣。⑤由于醫院職能部門對三級醫師查房工作認識缺乏高度，對這項工作抓的力度不夠，導致醫務人員對查房不重視、查房過于隨意、次數不夠、質量低下。

3.3政府不作為或作為力度不夠 政府對衛生醫療經費的投入嚴重不足。據統計，中國醫療投入僅占國內生產總值的4.3%，中國國家衛生投入占世界衛生投入的1%，卻服務了世界22%的人口[10]。此外醫療衛生和資源分布不合理，大部分優良資源都集中在大中城市，縣市相對缺乏[8]，導致基層醫院人員不齊，制度不全，整體管理水平偏低，對三級查房的管理更是有名無實。

4完善三級查房制度的措施與建議

4.1從制度本身完善三級查房

4.1.1由于以往以經驗醫學為基礎的三級查房制度存在很強的主觀性和片面性。三級醫師查房應當以循證醫學的理論為指導思想：把遵循最佳證據原則作為三級醫師查房的基礎，把由低到高的逐級絕對服從，轉變為遵循當前最佳客觀證據基礎上的逐級相對服從，讓科學所倡導的客觀原則和民主精神得以在診療工作中發揚光大[7]。

4.1.2為降低醫療過程中存在的潛在風險，可以采取以下措施：①醫生應該明確自己的職責，避免醫療糾紛發生后相互之間的推諉。②醫療行業的高風險性是客觀存在的，因此衛生部可制定一部專門處理界定醫療損害責任不明確的法律，即可保障醫患雙方的利益。③醫療損害賠償額在不斷增加，為確保損害賠償能夠實現以及醫療機構的正常經營，可以通過保險的方式解決醫療事故的損害賠償問題[11]。

4.1.3以\"患者為中心\"建立起符合生物-心理-社會醫學模式的規范化醫療服務程序是滿足現今患者多方面需求的必然結果。醫護人員要為患者提供生理、心理、文化生活等全方位的服務措施。

4.2明確三級醫師責任，加強制度全面落實 住院醫師往往是患者最熟悉的醫師，在與患者接觸過程中需重視三級查房的準備和總結工作，以利于疾病的及時診斷，完善病史檔案，減少醫療糾紛。

主治醫師應對所管患者進行系統查房，審閱住院醫師病歷，及時發現遺漏癥狀、體征，及早確定新入院患者的診斷，對危重、診斷不明、治療效果不佳的患者應重點檢查，提請討論，主治醫師還需協助科主任進行醫療質量管理及住院醫師培養[3]。

主任醫師在進行病例分析時應起到示范帶頭作用，并進一步規范查房流程。查疑難危重病例做出自己的診斷、鑒別診斷、治療方案、預后見解，同時需對下級醫師進行知識的拓展和技能的訓練。另外，對下級醫生查房管理方面要嚴格把關。

醫療與護理是兩個不同的學科，但在患者診療過程中是不可分割的整體。護士要注重對患者的宣教、心理護理，要及時并準確的執行醫囑，從每個細節做到讓患者滿意，在此過程中更要注重與醫師查房工作緊密配合。

4.3醫院管理部門加強管理監督 院方可通過開展三級查房示范活動以增加醫院各部門對三級查房的重視程度。可以患者對醫院各級醫師及其他相關人員查房的滿意度作為一項重要測評指標，對各個醫師日常查房工作進行客觀評價；也可對病例進行質量分析以監督考核三級查房制度的落實情況；在考核過程中可制定考核細則：每年至少舉行一次全院三級查房考核，并規范化、制度化，持之以恒地開展下去。為進一步落實執行，院領導對三級醫師查房質量必須高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，嚴格制度落實，做到從住院醫師到分管領導逐級負責、層層把關[12]。

4.4明確政府職責 ①政府應加大對基本醫療的財政投入。確保對基本醫療服務需求的充足財政投入，并以制度或法規的形式明確各級政府對其醫療機構及醫療人員的投資責任和比例，逐年增加投入比率。②合理配置衛生資源。加大對社區衛生、農村衛生及全科醫療衛生服務體系的財政投入，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的城市衛生服務體系建設。③擴大醫保覆蓋和醫保資金扶持水平。特別是要加快醫療救濟制度的健全與完善，大力扶持那些確有困難的群眾享受平等的基本醫療服務，提高全民醫療保障水平[8]。

總之，在現代醫療衛生事業取得各種輝煌成果的背景下，欲使醫院持續快速發展，必須從制度本身找問題，從執行落實找原因，細化責任，強調實踐，深化落實，充分發揮管理部門監查督促，才能使三級查房制度最大化的發揮核心作用。

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編輯/張燕