多發傷一體化救治132例分析

摘要：目的 探討多發傷救治中一體化急救模式的作用。方法 對我院2008年～2013年以來132例多發傷患者的救治過程進行回顧性分析。結果 通過院前急救，院內急診搶救，損傷控制性手術，急診重癥監護治療的多發傷一體化急救模式下患者死亡率為20.1%。結論 院前院內一體化救治模式明顯提高了多發傷搶救的成功率。

關鍵詞：多發傷；一體化救治

現代社會由于經濟的快速發展，交通擁堵以及機動車的迅速增長，交通意外，高處墜落，工傷以及各種意外災害性損傷導致多發傷逐年增加。多發傷是指在同一致傷因素作用下，機體有2個或2個以上臟器或解剖部位同時或相繼遭受損傷，其中至少1處可能危及生命者。文獻報道創傷是現代社會45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發達國家其病死率僅低于心血管疾病和腫瘤，約占全球病死率的7%。因此，一個合理的創傷急救模式在多發傷救治中就顯得尤為重要。從2008年8月～2013年12月我科開展多多發傷的院前院內一體化救治模式，明顯提高了搶救成功率。我科收治的多發傷132例，救治情況總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 按嚴重多發傷的標準（損傷嚴重度評分多發傷患者132例，男性81例，女性51例，年齡3～79歲，平均年齡43歲，致傷原因：交通傷 高墜傷 其他意外事故，以顱腦外傷為主92例，胸部損傷46例，腹部損傷35例，脊柱骨盆傷16例，距醫院10KM的出診，120平均到達時間為14min，院前急救時間10～30min，患者從急診室接診到送入手術室或重癥監護病房時間為1～1.5h。

1.2救治方法

1.2.1院前急救 接到\"120\"指令后3min內出診，出診范圍多在10km半徑以內，平均11min到達現場，迅速檢查傷員進行評估，保持氣道的通暢，迅速清除口鼻腔及呼吸道痰液，血液或異物，盡可能的止血，包扎，固定，迅速建議靜脈通路，在轉運途中通過配備的移動設備與醫院急診科取得聯系，報告大致傷情，做好搶救準備工作。

1.2.2院內急救 傷者入院后，迅速完成1～3條靜脈通路的建立，迅速完成 有關檢查（如血常規，出凝血時間，定血型，X線，CT B超，診斷性胸穿，腹穿等）再次評估傷情。對影響呼吸的血氣胸以及張力型氣胸在急診搶救室床旁可行胸腔閉式引流術，對已經發生休克的患者快速補液，必要時輸血進行抗休克治療，需要急診手術患者，給予快速完成術前準備。情況緊急時，經綠色通道送入急診手術室，同時幫助其辦理相關手續

1.2.3急診手術和重癥監護治療 對生命垂危的患者，應使用損傷控制外科技術，急診手術控制出血和危及生命的損傷，然后在ICU待病情相對穩定后再進行分次手術和其他治療。必要時隨時請相關多學科會診共同處理。

2結果

132例多發傷患者中搶救成功111例，死亡28例（死亡率23.1%），其中搶救室死亡6例，手術室死亡4例，ICU死亡18例，死亡原因包括重型顱腦損傷8例，胸腹聯合傷2例，腹部多臟器損傷2例，因嚴重創傷及術后發生嚴重感染導致多臟器衰竭死亡16例。

3討論

隨著社會的日益發展，交通意外，道路建設，工程修筑等等造成的多發傷越來越多，多發傷嚴重程度視其ISS值而定，凡ISS值>16者定為嚴重多發傷[1]，多發傷具有以下臨床特點：①病情發展快，死亡率高，由于存在多部位，多系統的創傷，患者整體傷情重，死亡率高。最初可出現在傷后數分鐘內因窒息或腦干，心臟和大血管損傷致死，也可能在傷后短時間內因嚴重內臟出血，血氣胸死亡，因此，London等[2]提出了傷后1h是挽救生命，減少致殘的\"黃金時間\"。②容易發生漏診，因常為多部位，多系統的創傷同時存在，明顯的損傷與隱藏的損傷及閉合性與開放性損傷同時存在，且部分傷員伴有意識障礙，不能主述傷情，加之早期體征不明顯，醫生檢查不夠全面，可能出現專科檢查漏診。③處理重點易發生發生矛盾，由于創傷部位不同，臟器損傷的嚴重程度不同，搶救手術的重點及先后順序也不一樣。④發生并發率高，主要是多發傷對全身生理干擾大，引起的生理紊亂嚴重，造成患者抗病力下降。隨著急救醫學的發展，對急救的組織，理論，形式，技術等進行了多方面的探索與實踐，強調生命與臟器功能支持應貫徹到創傷診治的全過程中，尤其強調早期急救的整體性與時效性，確立了危重創傷救治的\"黃金一小時\"理念，提出了將院前急救，急診室及ICU練成一體的三環相扣學說，以達到及時正確搶救和治療，減少死亡，減少致殘，提高生存率和機體功能恢復的目的。我院逐漸開始采用\"院前急救-急癥綠色通道-ICU（EICU）\"急救新模式，救治成功率有所提高，獲得了良好的效果。

完善的院前急救體系是成功搶救多發傷的前提。完善的院前急救體系應包括反應靈敏的通訊指揮系統，布局合理的急救網站，訓練有素的急救隊伍，裝備精良的急救設施。我院的救護車隨時應急響應，接指令后3min內出診，救護車上配有心臟除顫監護儀，心電圖機，便攜式呼吸機，血糖儀及手動式吸引器等，出診箱內備用搶救藥品50余種，各種搶救器械30余種。每名院前出診醫生均經過了急診的心肺復蘇，喉罩插管，外傷包扎固定，止血補液等現場急救技術培訓，在院前處理患者的同時，將患者病情及時通知急診搶救室，急診手術室做好必要的搶救準備，使患者院前能盡可能的得有迅速，有效的救治。

專業化的院內急救隊伍是提高搶救成功率的保障。嚴重多發傷的診斷是一個動態的過程，嚴重多發傷病情變化迅速，常傷及頭，胸，腹部多個重要臟器，休克發生率高，病理變化復雜，臟器損害嚴重，MODS及MOF發生率居高不下，病死率達25%～75%，其傷情涉及到人體多個組織和器官，必要涉及到多個學科。而針對多發傷易發生漏診，我們嚴格按照Crash plan\"進行檢查，再按照各部位輕重緩急安排先后搶救順序，同時給予檢查血型，給予交叉配血，血常規，生化等檢查，對傷情允許的患者可行X線，B超（彩超）的CT等檢查，并且根據病情必要時反復檢查，動態觀察，再反復評估病情。目前，臨床醫學專科都在向縱深發展，并高度趨向專業化，專業分工越來越細，固然促進了本專業的進步，但也不可避免地限制了向專科以外發展的能力，造成了對統一的有機整體的分割。嚴重多發傷患者經常會出現多個器官和系統的損害，甚至嚴重危及生命，這就涉及多個學科的知識和技能。面對這種情況，僅僅精通于本專業的專科醫生往往感到力不從心，因此建立\"院前創傷急救-急診搶救室-手術室-ICU\"的綠色通道在搶救嚴重多發傷患者中發揮著極其重要的作用。整個過程中由經驗豐富的急診二線醫師統一指揮，盡量減少中間環節，對歸屬不明確患者，由急診科醫生決定收治科室，避免臨床各科在收治此類患者時相互推諉的現象發生，最大限度縮短搶救時間，提高搶救成功率。同時請相關專科緊急會診，迅速做好各項準備工作，手術原則是在搶救生命的前提下，盡量保留器官，同時避免漏診及不必要的損傷，對病情危重不能耐受手術者可用\"損傷控制外科技術\"挽救生命A。若有兩處以上危及生命的損傷時，可分組同時手術。整個協調過程急診二線醫師全方位參與，體現了一體化急救模式的整體性。

損傷控制性手術方案和ICU進一步治療能有效降低患者死亡率。嚴重多發傷有約半數以上患者需要進行急診手術治療[3]，急診手術可有效提高患者搶救的成功的成功率，損傷控制性手術部要求完全確定修復，而力求避免生理機能的進一步紊亂，簡化手術后進入ICU觀察和監測多項生命指標，重點糾正休克，凝血功能障礙和酸中毒，待全身情況相對改善后，在24～48h內實施確定性手術，可以有效降低嚴重多發傷后期死亡率。

嚴重多發傷通過急診一體化救治流程后死亡率本組為23.1%，明顯低于已有的報道。在救治多發傷方面，我院逐漸實施\"院前創傷急救-急診搶救室-手術室-ICU\"綠色通道和傳統單兵作戰，各科為營的方式相比，能更加準確地判斷傷情，監測病情變化，及時容量復蘇，進行損傷控制性手術，這樣的院內院前一體化救治模式，避免因分診造成延誤病情，顧此失彼，樹立了搶救中心的整體觀，能充分發揮急診科早期救治的優勢，并最終提高了患者的生存率。

參考文獻：

[1]陳維庭.首屆全國多發傷學術會議紀要[J].中華創傷雜志，1994：1030.

[2]London JA， Battistella F.D. Is there a relationship between tram a center volum e and mortality [M] J T rauma，2003，54（1）：16-24.

[3]金鴻賓，王基.多發傷救治面臨的挑戰[J].中華創傷雜志，2004，20（1）：5-6.

編輯/孫杰