快速康復外科在腹腔鏡輔助全胃切除術圍手術期的應用

摘要：目的 探討快速康復外科（fast track surgery， FTS）在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術圍手術期治療中的可行性和有效性。方法 選取2010年1月～2012年12月76例胃癌需行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的患者，隨機分為快速康復（FTS）組和傳統治療組（對照組），每組38例。快速康復組圍手術期應用快速康復處理方案，傳統治療組應用傳統的圍手術期處理方案。觀察兩組術后首次排氣時間、術后住院天數、住院總費用及術后并發癥等指標。結果 FTS組與對照組比較，首次排氣時間提前（P=0.001）、術后的住院時間縮短（P=0.000）、住院總費用減少（P=0.000），術后并發癥發生率沒有增加（P=0.317）。結論 在快速康復外科理念指導下手術可減輕手術的損傷，提高患者舒適度，促進胃癌患者術后的康復，縮短術后住院時間，節省住院總費用。

關鍵詞：快速康復外科；根治性全胃切除術；腹腔鏡；圍手術期

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在圍手術期采用一系列被循證醫學證實有效的措施，減少手術應激，降低手術并發癥，縮短住院時間，降低住院治療總費用，以達到加速患者術后康復的目的[1，2]。快速康復外科早期的倡導者及實踐者是丹麥外科醫生Kehlet [3] ，在2001年Kehlet就率先提出了FTS概念， 并在不同病種手術患者中積極探索其臨床可行性及優越性，并取得了很大的成功。在圍手術期應用FTS處理方案不僅能加快患者的康復，而且使醫療資源得到更充分的利用。

目前針對快速康復理念研究最多的是結直腸癌領域[4，5]，同時也被整形外科、心臟血管外科、胸外科、婦產科等所廣泛接受[6]。本研究將快速康復理念處理方案與傳統處理方案在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術患者中進行比較，旨在探討快速康復理念在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術圍手術期應用的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年12月在莆田學院附屬醫院腫瘤外科擇期胃癌手術患者76例，隨機分為FTS組和對照組，每組各38例。入組標準：年齡在70歲以下，無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，無糖尿病，無幽門梗阻或腸梗阻，無嚴重營養不良等，既往無腹部手術史，術前未行放化療，非姑息或急診手術，無中轉開腹。所有入組病例術前均須內鏡下活檢，病理學診斷確診，并通過腹部超聲、CT等綜合評估，符合胃癌根治術標準，并且有腹腔鏡手術指征。兩組患者在年齡、性別及腫瘤分期方面差異均無統計學意義（P>0.05）（見表1）。兩組患者的手術均由同一術者主刀完成，均為擇期根治性全胃切除術，手術操作按照胃癌D2根治手術標準[7]進行淋巴結清掃。并征得家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 FTS組圍手術期處理措施

1.2.1 術前 ①對患者進行入院健康宣教，告知快速康復圍手術期各階段治療措施，可能出現的狀況及解決方法；②功能鍛煉：特別是針對老年患者進行心肺功能鍛煉；③術前應用緩瀉劑清潔腸道，盡量避免機械性洗腸；④術前1d早、中餐正常飲食，晚餐半流質飲食，術前2h口服5%葡萄糖水250ml；⑤術前自行排尿，麻醉前插尿管。

1.2.2 術中 ①使用短效的靜脈麻醉劑；②在腹腔鏡手術視野暴露清楚的前提下，盡量減少手術對腸道的刺激，術畢沖洗腹腔時注意用溫水；③控制輸液量，注意保暖，使用輸液加溫裝置；④放置一條腹腔引流管，皮膚采用皮內縫合。

1.2.3 術后 ①術后24h內充分有效鎮痛；②手術后第1d溫鹽水腸內營養，促進腸道功能恢復，術后48h可適當進清淡流質，排氣后即可口服半流質飲食，以患者無腹脹和嘔吐為限；③術后平臥6h后可取側臥位或半臥位，鼓勵并由護士協助其進行床上自主活動，第2d晨可行床邊或下床活動，日后逐漸增加活動量，并由護士監督和指導；④術后24h內拔除導尿管；⑤觀察腹腔引流管，如連續2d無異常液體引流出，應予拔除。

1.3 傳統圍手術期處理措施

1.3.1術前 ①進行術前指導，解釋手術相關知識；②手術前1d常規腸道準備，洗腸1次；③禁食、禁飲12h；④手術前常規放置胃腸減壓管及留置導尿管。

1.3.2 術中 ①對麻醉劑無特殊要求；②對保暖無特殊措施；③常規放置雙側腹腔引流管；④切口絲線縫合需拆線。

1.3.3 術后 ①使用鎮痛泵鎮痛；②禁食，給予腸外營養，患者肛門恢復通氣后拔除胃腸減壓管，并開始進食水和食物；③根據患者情況自愿下床活動；④據患者病情，適時拔除導尿管和腹腔引流管；⑤常規靜脈補液2500～3000mL/d，恢復正常飲食后逐漸減少靜脈補液。

1.4 觀察指標 觀察術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐發生率及吻合口瘺、切口感染、肺部感染等并發癥發生率。

1.5 出院標準 兩組均執行相同的出院標準：患者一般情況良好，體溫、血象正常，愿意出院；無任何減壓管、引流管；能自行下床活動，生活能自理；無須靜脈補液，能夠經口進食而不產生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應。

1.6 隨訪 安排固定人員進行隨訪。出院后24h進行第1次電話隨訪，出院后1w門診復診，此后1次/w電話隨訪，連續1個月，如患者出現不適，可及時處理，必要時再入院治療。

1.7 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件包進行分析，數據以x±s表示，計量資料采用t檢驗計數；計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后觀察指標 FST組術后首次排氣時間、術后住院時間和住院總費用均低于對照組。FST組術后出現1例脂肪液化，2例腹脹、腹痛，3例惡心、嘔吐；傳統治療組出現2例脂肪液化，4例腹脹、腹痛，2例上呼吸道感染。兩組均無其他重大并發癥及死亡病例，兩組比較差異無統計學意義。所有患者并發癥經對癥處理后均痊愈并出院（P>0.05）。見表2。

3討論

快速康復外科的核心是通過一系列優化措施，減輕患者圍手術期的應激反應，減少并發癥，從而達到快速康復的目的[8]。微創手術作為快速康復理念的一個重要組成部分，對患者的快速康復起著重要作用，而腹腔鏡胃癌手術是腹部微創手術的一個重要方式，將快速康復理念的圍手術期處理措施與腹腔鏡手術方式相結合應用于胃癌手術患者顯示了較大優勢。本組FTS組術后首次排氣時間為（3.2±0.8）d，術后住院時間為（8.8±0.7）d，住院總費用為（3.5±0.2）萬元，并發癥患者數6例；對照組術后首次排氣時間為（3.4±1.2）d，術后住院時間為（11.±0.9）d，住院總費用為（3.9±0.4）萬元，并發癥患者數8例。FTS組與對照組相比，患者術后胃腸道功能恢復快，首次排氣時間提前（P=0.001），術后的住院時間縮短（P=0.000）、住院總費用減少（P=0.000），術后并發癥發生率并未增加（P=0.317），患者的舒適度提高。所以，快速康復理念指導下腹腔鏡輔助根治性全胃切除術與傳統模式下腹腔鏡輔助根治性全胃切除術相比，前者不僅能加快患者康復而且能節約醫療資源，提高醫療資源的利用率。

FTS理念主要包括：①術前宣教：術前告知患者圍手術期的相關知識，讓患者充分了解快速康復外科圍手術期各階段的要求及治療過程，可有效減輕患者焦慮情緒，有利于患者配合治療，順利完成治療計劃；②術前不常規行腸道準備：術前洗腸不僅會給患者帶來不適，甚至會增加患者術后并發癥發生率。有Meta分析表明對于胃癌患者術前機械性腸道準備與不做腸道準備相比差異無統計學意義[9]。因此，本研究FTS組患者術前不做機械性洗腸，僅用緩瀉劑清潔腸道；③有報道稱，術前1d晚不禁食，術前2h口服糖水，可抑制術后胰島素抵抗與分解代謝。術后胰島素抵抗不僅影響到葡萄糖、蛋白質及脂肪的代謝，而且有促進炎癥反應的作用[10，11]。但本組考慮到腹腔鏡手術視野的暴露，盡可能減少胃內容物有利于手術進行，故術前手術患者予口服少量（200ml）5%葡萄糖水，既可減輕患者饑渴感、抑制術后胰島素抵抗，又可保持胃處于空虛狀態，且不會使麻醉中誤吸風險增加；④術中保溫：術中持續低溫的刺激可導致血小板功能異常、及心律失常等不良反應，故術中注意加強保溫措施；⑤控制補液量：大量補液會增加心肺負擔，在滿足患者熱量及液體基本需求量的前提下，盡量減少補液量。⑥使用短效麻醉劑：術中選用起效快、半衰期短的麻醉藥物，既可起到滿意的麻醉效果，又可使患者術后快速蘇醒，有利于患者早期活動；⑦術后充分鎮痛：疼痛是限制患者活動的一個重要因素，因此，術后鎮痛是保證患者早期活動的一個重要條件，也是快速康復的一個重要環節，兩組患者均使用自控式靜脈鎮痛泵，均獲得良好效果；⑧不常規放置引流管：術后留置引流管雖然不能防止吻合口瘺的發生，但如果術后出現惡心嘔吐、吻合口瘺等情況，放置引流管仍是必要的，為減少各類留置管道對患者活動的限制及帶來的不適，FTS組患者均應在觀察無異常的情況下盡早拔除；⑨術后早期進食及下床活動：術后早期腸內營養并逐步經口進食，不僅能經腸道補充營養，而且能促進腸功能恢復，加速康復；術后長期臥床容易形成血栓、導致肺功能受損，早期下床活動可改善全身血液循環、增加肺活量，可有效減少肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥，有利于患者快速康復。

本組病例選擇了年齡在70歲以下、無糖尿病、腸梗阻及重要器官功能異常的患者作為研究對象，主要考慮到：①全胃切除術是一個大手術，對患者有傷害。在傳統的全胃切除術中，有較高的并發癥；②目前國內的醫療糾紛多，患者及家屬對手術的理解程度、要求過高，過度的擴大手術適應癥在出現并發癥時，不利于醫患溝通；③FTS理念是近年來在臨床研究較多的項目之一，病例的選擇有待進一步研究完善。

綜上所述，FTS 理念下行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術與傳統腹腔鏡輔助根治性全胃切除術相比具有以下優勢：①縮短住院時間；②降低住院費用；③縮短術后首次排氣時間；④不增加手術風險及術后并發癥；⑤患者舒適度提高。從現有的資料分析來看，FTS理念應用于腹腔鏡輔助根治性全胃切除術圍手術期是安全可行的。如何將FTS理念與腹腔鏡技術更加密切的結合，還需要進一步研究。

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編輯/王海靜