普通肝素聯(lián)合低分子肝素在重癥肺炎合并急性肺栓塞中的臨床應(yīng)用

摘要：目的 比較普通肝素聯(lián)合低分子肝素和單一應(yīng)用低分子肝素在重癥肺炎合并急性肺栓塞中的療效。方法 選擇56例重癥肺炎合并急性肺栓塞患者，根據(jù)抗凝的不同，將其分為普通肝素聯(lián)合低分子肝素組（聯(lián)合組）和單一應(yīng)用低分子肝素組（單一組），比較兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果 聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)均比單一組有明顯改善，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）明顯延長，與單一組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的治愈率、有效率、病死率分別為68%、93%、4%，單一組分別為57%、86%、7%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 首先給予普通肝素持續(xù)靜脈泵入維持抗凝治療，可顯著降低病死率，增加治愈、好轉(zhuǎn)率，較之單一應(yīng)用低分子肝素有更好的療效。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合抗凝；重癥肺炎；肺栓塞；應(yīng)用研究

重癥肺炎是臨床常見病、多發(fā)病，且病情危重，病死率較高，而合并肺栓塞更加重患者的病情?；颊咄憩F(xiàn)為高熱、胸悶、呼吸困難，病情極其危重，若不及時(shí)采取有效的治療措施，患者的生命安全將直接受到威脅。我們在臨床實(shí)踐中搶救成功了很多患者，亦總結(jié)了許多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，特匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2011年1月～2013年11月的重癥肺炎合并肺栓塞的病例56例，其中，男30例，女26例，年齡50～72歲，全部病例均通過螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）確診為重癥肺炎合并肺栓塞，同時(shí)排除凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓及出血等疾患，根據(jù)急性期抗凝治療的不同，將患者分為普通肝素聯(lián)合低分子肝素組（聯(lián)合組28例）和低分子肝素組（單一組28例）。聯(lián)合組平均年齡（50±8）歲，其中男16例，女12例，單一組平均年齡（52±9）歲，其中男14例，女14例，兩組間年齡和性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法 聯(lián)合組：給予肝素800～1000u/h持續(xù)靜脈泵入維持抗凝，用藥期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，使APTT穩(wěn)定于正常值的1.5～2.5倍，應(yīng)用7～10d換低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次。單一組：給予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，連續(xù)應(yīng)用7～10d，不用肝素維持抗凝。

1.3觀察指標(biāo) 內(nèi)容包括：①治療前和治療后第10d患者癥狀體征變化。②治療前、治療后第10d D-二聚體、血?dú)夥治鲎兓?。③觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： ①治愈：呼吸困難等癥狀基本消失。②顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕。③好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕。④無效：呼吸困難等癥狀無明顯變化。⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重。⑥死亡。⑦將治愈、顯效、好轉(zhuǎn)3者合并計(jì)為有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效 聯(lián)合組治愈 19例，顯效5 例，好轉(zhuǎn) 2例，無效1 例，死亡 1例，治愈率、有效率、病死率分別為68 % 、93 % 、4%；單一組治愈16 例，顯效5 例，好轉(zhuǎn)3 例，無效2 例，死亡2例。治愈率、有效率、病死率分別為57 %、86%、7%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后FIB、APTT變化情況比較見表2。兩組治療前后比較均有

差異，而聯(lián)合組對FIB、APTT的影響很大，其前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

注：* P<0.05， ▲ P>0.05。

2.3 血?dú)夥治?治療后兩組患者動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓均較治療前改善，D-二聚體定量不同程度降低，兩組間PO2、D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

注：* P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合組未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。單一組發(fā)現(xiàn)1例嚴(yán)重的皮下血腫。

3 討論

急性肺栓塞是指各種內(nèi)源性或外源性的栓子導(dǎo)致肺動脈主干或分支出血堵塞、引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，病死率僅次于腫瘤及心肌梗死[1，2]。也有學(xué)者根據(jù)是否伴有血流動力學(xué)障礙或心肌損傷以及右心室功能障礙分為高危、中危、低危三組[3]。重癥肺炎往往合并急性肺栓塞，且很容易誤診，漏掉肺栓塞的診斷。臨床往往表現(xiàn)為高熱、胸悶及呼吸困難，病情極為兇險(xiǎn)，若不及時(shí)采取有效的治療措施，患者的病死率相當(dāng)高。我們在臨床中搶救成功了許多這樣的患者。患者一般發(fā)病比較急，入院時(shí)伴隨重癥肺部感染癥狀，給予積極抗感染、增加營養(yǎng)及對癥處理的同時(shí)，通過螺旋CT肺動脈造影確診為急性肺栓塞者，首先給予尿激酶進(jìn)行溶栓，之后監(jiān)測凝血指標(biāo)，給予肝素持續(xù)靜脈泵入維持抗凝，期間監(jiān)測APTT，并根據(jù)APTT結(jié)果，調(diào)整肝素劑量，患者并未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，相反，患者病情逐步趨于穩(wěn)定。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，合并急性肺栓塞的重癥肺炎患者，首先給予普通肝素持續(xù)抗凝5～10d，然后過渡到低分子肝素皮下注射抗凝，比單純應(yīng)用低分子肝素效果明顯，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療效果更好。回訪患者發(fā)現(xiàn)，治愈率均較高。這也增加了我們的信心。國外回顧性研究顯示大多數(shù)非高危APTE患者僅接受了序貫抗凝治療[4]。Fasullo等比較了次大面積APTE患者溶栓和單純抗凝治療的療效和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)溶栓組不良事件的發(fā)生率明顯低于抗凝組，右室功能恢復(fù)的也更顯著[5]。我們在臨床中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整肝素用量，不會出現(xiàn)出血的副反應(yīng)。實(shí)際臨床中，我們沒有發(fā)現(xiàn)一例出血的患者。相反，應(yīng)用低分子肝素皮下注射的一位老年男性患者，卻出現(xiàn)了下肢較大的皮下血腫。這就是我們臨床中總結(jié)的結(jié)果?？疾熳罱鼛啄甑奈墨I(xiàn)，大部分是認(rèn)為低分子肝素和普通肝素抗凝作用相當(dāng)，還認(rèn)為普通肝素出血發(fā)病率高，而我們實(shí)際應(yīng)用中并不是這樣。其唯一的缺點(diǎn)，因?yàn)槭浅掷m(xù)抗凝，需要24h輸液，因此患者的耐受性差，我們往往征得患者的同意和理解，再進(jìn)行深靜脈置管輸液，24h維持肝素泵入，給患者的生活帶來不便。但是與這么好的療效相比，我們?nèi)匀唤?jīng)常采用該方法。而且這個方法完全可以推廣應(yīng)用，在所有需要抗凝的患者中，除外抗凝應(yīng)用的禁忌后，均可以采用該方案。其優(yōu)點(diǎn)是患者病情很快得到緩解，縮短治療時(shí)間，減少住院費(fèi)用，為患者平安度過危險(xiǎn)期贏得了時(shí)間。本研究表明聯(lián)合組患者治療后，動脈血氧分壓增加，APTT延長，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；纖維蛋白原、D-二聚體下降，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單一組患者治療后，動脈血氧分壓增加，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APTT變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，纖維蛋白原、D-二聚體下降，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出血不良反應(yīng)，反而是普通肝素組更安全。因此，肝素維持抗凝治療重癥肺炎合并急性肺栓塞的療效是肯定的。只要嚴(yán)格遵守普通肝素的治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測APTT，該治療方案有很好的療效和安全性，我們完全可以推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王妍，程兆忠.急性肺栓塞67例臨床分析.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（1）：48-51.

[3]米玉紅.如何在實(shí)踐中理解及運(yùn)用肺栓塞指南中危肺動脈血栓栓塞癥患者的溶栓治療.國際呼吸雜志，2011，31（21）：1667-1670.編輯/許言