以11（12）肋尖部為標志盲穿建立經皮腎鏡通道治療上尿路結石85例分析

摘要：目的 評估 以11（12）肋尖部為標志盲穿經皮腎鏡取石術（mPCNL）的方法及效果。方法 以11（12）肋尖部為標志盲穿建立經皮腎鏡工作通道治療上尿路結石。 結果 80例均能準確進入腎盞目標位置，5例中轉小C臂X線引導方式建立手術通道，78例一次取凈，7例癥狀不明顯的殘余結石，加行ESWL輔助治療后排出體外。建立手術工作通道平均時間10±3.2min，無工作通道建立過程中常見的嚴重并發癥發生。 結論 以11（12）肋尖部為標志盲穿可以為中、重度腎積水的患者行mPCNL術，提供安全、準確的工作通道。對mPCNL術有重要的臨床應用價值。

關鍵詞：11（12）肋尖部； 盲穿；經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡取石術（mPCNL）治療上尿路結石的微創手術方法，結石清除率高、創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，已經在臨床中推廣應用。建立理想的操作通道是手術成功的先決條件，可采用B超，CT，或小C臂X線引導穿刺建立腎穿刺通道。作者自2005年9月～2011年7月以11（12）肋尖部為標志盲穿建立經皮腎鏡工作通道治療上尿路結石85例，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例，男54例，女31例，平均46歲。全部病例術前行KUB加IVU并加拍腹部墊枕的俯臥位片、B超和CT檢查確診：單發腎結石56例，單發輸尿管結石15例，多發性腎結石14例，其中腎結石伴同側輸尿管結石7例。結石最大徑（由KUB平片測量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。輕度積水者3例，中、重積水者82例，伴腎功能不全4例，腎旋轉不良2例，合并雙輸尿管2例，膿腎2例，曾作開放性手術取石的復發結石9例，曾行ESWL殘留結石18例。并有糖尿病、冠心病、原發性高血壓等疾患者5例。

1.2方法 首先，閱讀X光片和CT片，了解結石位置和分布、與腎盂、腎盞的關系和結構，確定可以采用盲穿方法。麻醉滿意后，先取膀胱截石位，患側輸尿管逆行置F5輸尿管導管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部，使腰背部成一平面。以11或者12肋尖部為標志，從X光片和CT片上觀察水平和縱向與腎臟輪廓影像的參考數值。以11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線之間為穿刺點，助手由留置的輸尿管導管內注入無菌生理鹽水，形成人工腎積液，擴大患腎集合系統容積。用G18腎穿刺針穿刺目標腎盞主要中盞或者直接穿刺觸至結石表面，通過輸尿管導管向腎內注入生理鹽水，有尿液自穿刺針呈線樣溢出，即置入斑馬導絲。順導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道，從F8開始，以2遞增，擴張至F16-F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立經皮腎取石通道，采用德國WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，ACP氣壓彈道碎石系統，國產MCC電腦液壓灌注泵，WOLF電視監視攝像系統。將輸尿管鏡進入皮腎取石通道，達到腎集合系統找到結石，在內鏡的工作腔道中置入氣壓彈道碎石桿，啟動氣壓擊碎結石，盡量將結石粉碎至直徑3 mm以下，利用灌注泵的脈沖水流和逆行導管的高壓水流沖洗出碎石，較大的碎石用取石鉗取出。

2結果

本組85例患者均采用單通道取石，均在先以11或者12肋尖部為標志，盲穿下建立腎穿刺通道。80例均能準確進入腎盞目標位置，5例需要小C臂X線引導方式建立手術通道，行一期穿刺取石85例，1w后經瘺管再行Ⅱ期取石8例。一期結石清除率為90.6%。建立手術工作通道平均時間（10±3.2）min，腎造瘺管留置時間5～7 d，平均6.5 d；留置雙J輸尿管導管3～4w。術后平均住院10 d。工作通道建立過程中無常見的嚴重并發癥如大出血切腎或栓堵、血氣胸發生。術后，拔造瘺管時出現較多出血2例，分別輸紅懸2單位及血漿300 ml，均為輕度積水患者。其他患者術后均有肉眼血尿，持續1～3 d消失。術后發熱2例，經抗感染治療3～5 d，體溫恢復正常。

3討論

mPCNL中建立理想的操作通道是手術成功的先決條件，不僅有利于手術的順利進行而且有利于減少手術并發癥的發生率，而建立操作通道的關鍵步驟之一是目標腎盞穿刺。為了達到這一目的，手術時可以采用B超，CT，或小C臂X線引導穿刺建立腎穿刺通道。B超定位，方法簡單，可反復進行。但對外科醫生來說相對陌生。需要一定的學習曲線[1，2]。CT引導定位準備確，并且能明確腎臟與周圍臟器的解剖關系，但是操作復雜，不便在術中一次完成，術中依然要借助X光或者B 超定位[3，4]。術前用KUB + IVU確定穿刺通道，術中X光透視或B超引導進行定位、穿刺。而IVU和B超均為平面圖像，提供有價值的信息比較有限，穿刺點、穿刺方向多有賴于術者的經驗和技術[5]。X線透視下穿刺基本是盲穿過程，不能顯示穿刺通路組織結構及有效避開腎臟較大血管或腎盞間血管，出血的機率較高；對有腎功損害患者來說，造影劑也存在一定的風險。我們認為穿刺通道的確定應當考慮到以下幾個方面①結石在各腎盞的分布②聯合部的角度和方向，方便放置雙J管和進入輸尿管上段取石。③腎臟與周圍臟器的解剖關系。④力爭單通道解決以上全部問題。本法以11（12）肋尖部為標志，在體表容易觸及，并且能在X光片上明確地顯示，水平和縱向與目標腎盞距離也能測出，結合B超和CT影像資料，考慮以上四個方面的問題就可以確定穿刺。本方法操作簡單、實用，可以為經皮腎鏡取石術提供安全、準確的工作通道，對mPCNL術有重要的臨床應用價值.， 尤其是適合重度積水的患者。我們建議：過度肥胖肋尖部觸摸不滿意、X光顯示腎臟活動度很大、以及結石位置與分布特殊，需特定目標穿刺、輕度積水患者不適合使用本法。

4致謝

首先，衷心感謝導師武德能主任對我的悉心指導和諄諄教誨。

同樣還要感謝院長蔣奇禮副主任醫師和泌尿外科全體醫護人員，感謝他們在我的學習、工作中給予的幫助和指導。感謝你們給予我無私的幫助和友誼。

參考文獻：

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[3]張 鴿，等.CT尿路造影及三維重建在微創經皮腎取石術中的應用[J].南開大學學報（醫學版），2008，28（5）：349

[4]蔣立城，等.螺旋CT輔助定位微創經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石[J].實用醫藥雜志，2010，27（11）：973 .

[5 ]李遜，等.微創經皮腎穿刺造瘺術冶療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志2004，25（2）：169.

編輯/王海靜