4例重度營養不良孤殘兒童營養支持療法臨床報告

摘要：目的 通過對上海市兒童福利院4例重度營養不良孤殘兒童營養支持療法臨床觀察分析，積累殘疾兒童營養不良治療經驗。方法 在2013年5月～8月，以上海市兒童福利院病房住院治療的4例營養不良重度患兒為對象，進行營養支持治療并對治療前后的患兒體重、身長、血生化指標進行對比分析。結果 經過營養支持治療3個月，所有患兒的體重較治療前均有明顯改善，血生化指標中，血清蛋白較治療前有了明顯提升，血脂及血電解質變化不明顯。結論 營養支持治療對改善重度營養不良殘疾兒童有較好療效，有必要進行盡早的營養干預。

關鍵詞：營養支持； 重度營養不良；殘疾兒童

兒童營養不良在兒童福利機構收養的棄兒中時有發現，主要由于兒童福利機構收養的兒童大多患有各種先天缺陷，如腦發育不良、精神障礙、先天性心臟病、先天性唇腭裂、先天性胃腸道畸形、四肢畸形等。先天缺陷、精神疾病、繼發感染、環境和飲食因素等導致殘疾兒童喂養困難、吸收障礙，造成能量及營養素攝入不足和（或）利用障礙，從而造成營養不良。營養不良又導致殘疾兒童出現全身各系統功能低下，影響兒童正常的生長發育，因此有必要采取有效干預措施及時進行治療。目前營養支持治療主要為腸內營養（EN）和腸外營養（PN），目的是增加患者大、小分子營養素攝入，腸內營養主要指經口營養補充；腸外營養主要是指通過胃腸外（如靜脈）途徑供給營養物質的方法[1]。PN的目的不僅是維持氮平衡，提供營養底物，更重要的是維護細胞代謝，改善機體整體功能，以促進患者康復[2]。現就上海市兒童福利院4例重度營養不良殘疾兒童營養支持療法進行分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2013年5月～8月，以上海市兒童福利院病房住院治療的4例營養不良重度患兒為對象， 4例患兒均為女性，年齡在1～6歲，按基礎疾病由腦癱，腦積水等先天性疾病引發的喂養困難3例，由腸造瘺引發的吸收困難1例。

1.2方法

1.2.1營養支持方法 4例患兒根據其進食狀況，分別采用鼻胃管管飼和經口喂養方式，輔以腸外靜脈營養，其中鼻飼喂養3例，采用間隙推注方式；普通喂養1例。治療時間為3個月。

1.2.2營養需要量配置 根據患兒體重，計算所需能量，以50～60kcal/kg/d起步，然后根據其營養吸收及體重增加狀況，前2w每周遞加30～40kcal/kg，以后每周遞加10～20 kcal/kg，最終達到130～150 kcal/kg。所需要的能量及營養素采用腸內和腸外營養的方式共同完成。其中腸內營養主要使用小百肽（短肽）及兒童佳膳（中鏈肽）配方奶粉、營養配方米粉（亨氏）及自制的營養粥，根據兒童的胃納狀況配置；腸外營養主要使用20%脂肪乳劑、8.5%復方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液共同配置，其中治療第1d，脂肪乳劑使用0.5g/kg，復方氨基酸注射液使用0.5g/kg，治療第2d，脂肪乳劑使用1g/kg，復方氨基酸注射液使用0.8g/kg，治療第3d，脂肪乳劑使用2g/kg，復方氨基酸注射液使用1.2g/kg，以后維持。液體總攝入量為120～140ml/kg/d。每日按標準劑量給予兒童善存、小施兒康等補充維生素及微量元素。

1.3 營養狀況指標測定 身長體重、血常規測定1次/w，生化指標測定1次/2w，生化指標主要包括血脂、血膽固醇、血清蛋白、肝和腎功能、血糖及電解質。

1.4 療效評定 顯效：營養狀況明顯好轉，3個月治療后體重增加0.25kg以上，血清蛋白增加10g以上；有效：營養狀況有所好轉，3個月治療后體重增加0～0.25kg，血清蛋白增加0～10g；無效：營養狀況無好轉，體重血清蛋白無改變或降低[3]。

2 結果

2.1 經過腸內、腸外營養治療3個月后，所有患兒的體重較治療前均有明顯改善，為顯效，人均體重增加為2.16 kg，平均每月為0.72kg，明顯高于正常兒童月均體重增加值。身高較治療前也有所增長，人均增長為2.25cm，平均每月為0.75cm，與正常兒童身高增長相比無明顯差異。見表1。

2.2 所有患兒的血生化指標中，血清蛋白較治療前有了明顯提升，總蛋白水平較治療前分別提升了10g、17g、11g、4g，有明顯改善。血脂及血電解質變化不明顯。見表2。

3 討論

3.1療效觀察 通過對上海市兒童福利院4例營養不良孤殘兒童采用營養支持治療后的各項數據改變的觀察，這些患兒在體重方面有明顯改善，血清蛋白有明顯提升，營養支持治療對患兒的營養狀況改善有明顯的療效，能夠調整患兒體內環境提升患兒體質，減少繼發感染；這些患兒在身高上也有所改善，但增幅明顯小于體重增幅，可能為在體內營養儲備不足的情況下，給予營養支持，能量首先主要以脂肪形式儲存，身高的提升較體重會有所滯后。

3.2營養不良的治療方式選擇 由于兒童福利機構收養的棄兒大多數患有先天性缺陷，部分患兒因喂養困難、吞咽困難、吸收困難多方面因素造成了營養不良，且營養不良與原始疾病、生活環境變化、各種急慢性感染相互交叉影響，互相作用，造成了治療的困難，目前單純采用經口喂養的普通喂養方式往往難以達到理想的效果，多采用營養支持治療的方式，根據患兒的胃腸功能，采用腸內腸外共同治療的方式，為其提供足夠的蛋白質及能量進行治療。在腸內、腸外營養的選擇方面，如果單純的采用腸外營養的方式，時間較長往往會造成患兒代謝紊亂、吞咽功能減退、胃腸功能不正常，經階段性治療后再次改予經口進食補充能量及營養素發生困難；而在能量儲備低，胃腸道功能差的情況下，如果單純的采用腸內營養方式，又往往效果不佳；故必須在治療前對患兒的吞咽和胃腸功能經行評估，如果胃腸道有機能能夠安全使用胃腸道的，堅持使用腸內營養，并且觀察患兒吞咽功能考慮普通喂養或者鼻飼喂養方式，腸內營養也能夠盡快幫助胃腸道功能的恢復和改善，能量不足部分可采用靜脈營養方式經行補充，腸外營養則對無法進行進口攝食，或者攝食不足的患者起到積極有效的輔助治療。

3.3 營養素的選擇 由于營養不良患兒的胃腸道吸收功能較差，使用短鏈及中鏈配方奶粉可有效的增加患兒對于營養素的吸收，減少胃腸負擔，故在選用奶粉方面，使用了特殊配方奶粉，如雀巢小百肽、兒童佳膳等。營養粥采用高熱能、高蛋白原材料食物，以提供更高效的能量。腸外營養選擇上，單輸注脂肪乳劑易引發心悸、胸悶、發熱等不良反應，單輸注氨基酸其中相當部分部分氨基酸將被作為能量物質而消耗，而輸注脂肪乳劑，同時輸注含氮物質可促進蛋白質的合成，故采用脂肪乳劑、復方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液混合輸注的方式。每日按標準劑量給予兒童善存、小施兒康等補充維生素及微量元素。

3.4輔助治療 除了營養支持治療外，也要積極治療患兒的各種先天性疾病和并發癥，對影響患兒營養素吸收的比如消耗性疾病，胃腸道疾病進行排查治療，在患兒營養狀況有所改善后，積極幫助患兒胃腸道功能的恢復，盡量減少非必需的腸道外營養，培養患兒正常的吞咽功能，減少由于喂養方式問題引發的攝入不足，合理均衡膳食，積極補充必需營養素。

綜上所述，根據患兒的全身因素、實際吸收和治療狀況，及時調整營養療法，積極治療原發病和并發癥，有助于重度營養不良兒童的及早康復。

參考文獻：

[1]黎介壽. 臨床營養支持的發展趨勢[J].腸外與腸內營養 2010，1：1-4.

[2]黎介壽.當前我國臨床營養支持的誤區與展望[J].外科理論與實踐 2000，5（1）：3-4.

[3]王繼貴 小兒營養不良60例的治療體會[J].中國現代藥物應用 2009，22（3）：52.

編輯/許言