膽囊多發性結石并膽總管結石的微創治療方法

摘要：目的 探討膽囊多發性結石并膽總管結石的微創治療方法的選擇，對比研究腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術+腹腔鏡膽囊切除（endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，EST+LC）。方法 回顧分析我院2011年10月～2013年10月采用手術治療膽囊多發性結石并膽總管結石60例的臨床資料，LCBDE組28例，EST+LC組32例，兩組患者的年齡、性別、體重指數、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、膽總管直徑和ASA評分差異無顯著性。對比研究2種微創治療方法的住院時間、住院費用和治療效果。結果 兩組患者的住院時間無顯著性差異[（9.1±3.6）d vs （10.0±3.5）d，t=-1.190，P=0.255]。LCBDE組住院費用低于EST+LC組。[（1.5±0.5）萬元VS（2.1±0.6）萬元，t=-5.069，P=0.000]。兩組患者的并發癥和中轉開腹率無顯著差異[14.2%（4/28）VS15.6%（5/32），χ2=0.000，P=1.000]。結論 LCBDE和EST+LC都是治療膽囊多發性結石并膽總管結石有效，安全的微創治療方法，LCBDE組患者的住院費用明顯降低，兩組之間的并發癥無差異顯著性。

關鍵詞：膽總管結石；膽囊多發性結石；腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術；內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術

隨著腹腔鏡技術和十二指腸鏡技術在國內廣泛開展，兩種微創治療方法：腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration LCBDE）和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy ，EST）+腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）正逐漸代替傳統的開腹膽囊切除、膽總管探查、T管引流治療膽囊多發性結石并膽總管結石。本文回顧性分析研究我院2011年10月～2013年10月采用微創手術治療方法治療膽囊多發性結石并膽總管結石的臨床資料，對比研究2種微創治療方法，探討膽囊多發性結石并膽總管結石微創治療方法的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 入院選擇的標準：①術前行MRCP檢查，明確患者診斷為膽囊多發性結石并膽總管結石。②術前MRCP檢查膽總管直徑≥10 mm，膽總管結石≤15 mm。排除標準：①急性重癥膽管炎。②既往接受過上腹部開放手術的患者。③肝內膽管結石或膽管狹窄。根據患者的意愿隨機分成LCBDE組和EST+LC組。LCBDE組患者28例，EST+LC組患者為32例。兩組患者的年齡、性別、體重指數、ASA評分，術前丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、膽總管直徑和結石最大直徑均無顯著性差異，見表1。

1.2方法

1.2.1 LCBDE組患者 均采用四孔法。先行LC后，然后小心分離膽總管前面腹膜，顯露膽總管，用穿刺針回抽出膽汁證實為膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁長度1.5～2.5 cm，經劍突下孔用彎取石鉗、膽道鏡下取石網籃、紅色小導尿管沖洗、彎鉗擠壓等方法取石。術后常規放置18-20號T管，用帶針3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管3～4針，術后4～6 w常規行膽道造影和膽道鏡探查，證實肝內外膽管內無殘余結石后拔除T管。

1.2.2 EST+LC組 先行ERCP，患者取側臥位，采用靜脈全麻，經口腔置入十二指腸鏡，應用造影導管或切開刀進行逆行插管，經胃腸造影機透視證實插入膽總管后注入30%泛影葡胺，顯示肝內外膽管及結石情況，于十二指腸乳頭11∶00或12∶00方向切開乳頭括約肌，長約0.5～1.5 cm，用取石網籃或氣囊直接取出結石，對于難取出的結石，可用碎石網籃或碎石器先將結石擊碎后再逐步取出。取盡結石后立即行膽道造影證實膽道是否有殘余結石。術后常規放置鼻膽管引流（ENBD），禁食12～48 h，補液，應用抗生素、抑酸藥、生長抑素，預防胰腺炎，術后常規監測血尿淀粉酶，如果血淀粉酶超過正常值范圍均診斷為高淀粉酶血癥，如合并24 h以上的持續性胰性腹痛，同時伴血淀粉酶超過正常水平3倍以上診斷急性胰腺炎[1]。行EST術后3～5 d如檢查血尿淀粉酶均正常，不伴腹痛、發熱等癥狀，可在全麻下行三孔法或四孔法LC。

1.2.3術后觀察的指標 中轉開腹率、結石殘留、高淀粉酶血癥、膽漏的情況、隨訪LCBDE術后患者T管引流造影及膽道鏡檢查的結果。

1.3統計學方法 應用Spss17.0統計學軟件。連續性變量的均數進行比較，符合正態分布的數據采用 描述，Levene檢查方差齊性，均數比較應用獨立樣本t檢驗（Independent-sample t Test）：對于不符合正態分布的數據應用中位數（最小值-最大值）進行描述，Mann-Whitney U檢驗。對于分類變量應用χ2檢驗。P<0.05為有顯著性差異。

2結果

LCBDE組1例患者因術中結石嵌頓于十二指腸乳頭，腹腔鏡下取石困難，遂行中轉開放手術取石成功。1例因膽囊管和膽總管分界不清，膽囊三角無法解剖而中轉開腹。2例患者術后出現膽漏，膽漏量<120 mL/24 h，均經保守治療5 d后痊愈。EST+LC組患者有2例發生高淀粉酶血癥，其中1例為胰腺炎，均經保守治療后癥狀緩解，無重癥胰腺炎發作。1例患者行EST后發現結石殘留，再次行EST，經ENBD造影證實無結石殘留。2例患者行ERCP時發現膽總管下段狹窄嚴重，直徑<3 mm，鼻膽管不能置入，遂開腹行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。LCBDE組并發癥和中轉開腹率為14.2%（4/28），EST+LC組并發癥和中轉開腹率為15.6%（5/32）。兩者無顯著性差異（χ2=0.000，P=1.000）。

EST+LC組患者行EST術后1～15 d行LC，中位數間隔時間為4 d。兩組患者住院時間無顯著性差異。LCBDE組患者的住院費用顯著低于EST+LC組患者（P<0.05），見表2。

3討論

對膽囊多發性結石并膽總管結石的患者，傳統的的開腹膽囊切除及膽總管切開取石、T管引流術，由于創傷大，住院時間長，并發癥多，現正逐步被微創治療方法所取代。目前主要的微創治療方法，包括LCBDE和EST+LC。目前大多數文獻報道LCBDE主要適用于膽總管直徑≥8 mm的膽總管結石。EST+LC主要適用于膽總管結石直徑≤1.5 mm的病例[3-5]。膽總管結石合并重癥膽管炎也是EST的絕對適應癥，目前已形成共識[2]。對于不合并重癥膽管炎，膽總管直徑≥8 mm、膽總管結石直徑≤1.5 cm，并且無手術禁忌癥的膽囊多發性結石并膽總管結石的患者，其微創方法可選擇LCBDE或者EST+LC。本文統計分析我科相關病例，研究討論本類患者微創手術方法的選擇。

采用EST+LC治療膽囊多發性結石并膽總管結石的病例，不僅因為該方法能取盡膽道下段的結石，而且該治療方法能同時切開十二指腸乳頭括約肌，有利于解除膽道下段狹窄，使膽道更加通暢，減少T管外引流所帶來的大量膽汁丟失，有可能進一步減輕膽管內壓力和膽汁淤積，減少結石復發的因素。同時，由于避免開放手術所采取的膽總管切開，進而減少了由于膽總管切開有可能出現的膽總管狹窄以及膽漏等并發癥。另外，留置鼻膽管引流對于膽囊三角解剖不清的LC手術有指示作用，但該方法也有插管失敗及并發胰腺炎的可能。因此對于有嚴格手術適應癥的患者，采用EST+LC治療膽總管結石并膽囊多發性結石是安全有效的。LCBDE作為膽囊多發性結石并膽總管結石的微創治療方法，可以做到同時處理膽囊多發性結石和膽總管結石，并且術中應用膽道鏡取石，可以極大降低術后膽管結石殘留的發生率。但是采用LCBDE，要求術者有嫻熟的腹腔鏡操作技術，因為腹腔鏡手術操作比較復雜，而且術后需留置T管，有膽漏情況的發生及取石失敗的可能。對于術后發生膽漏的患者，只要保持引流通暢，保守治療多數能取得滿意的效果。本研究中2例患者術后出現膽漏，均經腹腔引流5 d治愈。對于保守治療效果不滿意的患者，可采用鼻膽管引流膽道，對于膽漏局限者，也可采用在超聲引導下經皮穿刺引流。

本文研究中兩組患者的年齡、性別、體重指數、ASA評分、膽總管直徑、住院時間上無顯著性差異，LCBDE組患者較EST+LC組患者的住院費用明顯降低.據文獻報道，采用LCBDE組的住院時間相對較短[2]，本文研究兩組患者的住院時間無顯著性差異，LCBDE為9 d左右，EST+LC為10 d左右可能的原因與本研究將急性重癥膽管炎列為排除標準有關，急性重癥膽管炎為EST的絕對適應證，應首選EST，況且急性重癥膽管炎患者的住院時間會顯著延長 。另外，我科LC術后患者第2 d即可出院，這也是縮短了EST+LC組的住院時間的原因。

LCBDE組患者的并發癥和中轉開腹率為14.2%，EST+LC組患者的并發癥和中轉開腹率為15.6%。兩組患者之間無顯著性差異。LCBDE組患者的并發癥為10%～15.1%[6，8]，最主要的并發癥為膽道并發癥，包括術后出現膽漏、取石失敗、T管脫出、結石殘留等。EST+LC組患者的最主要并發癥與EST術后發生胰腺炎、出血、穿孔、結石殘留、插管失敗以及十二指腸乳頭括約肌切開帶來的膽汁返流有關。據文獻報道，EST術后的并發癥為1.3%～12.28%[7]，其中胰腺炎的發生率為1.3%～6.7%。本研究兩組患者的并發癥發生率與文獻報道類似，但是EST術后乳頭括約肌切開后導致的乳頭狹窄、返流性膽管炎等長期并發癥需要進一步隨訪。

LCBDE和EST+LC均是膽囊多發性結石并膽總管結石有效、安全的微創治療方法，可根據患者病情和患者的意愿以及各醫院具體技術條件適當選擇，LCBDE組患者的住院費用明顯降低，兩組之間的并發癥發生率無顯著性差異。

參考文獻：

[1]Cotton PB， Lehmang V. Venners J， et al. Endoscopic sphincterotomy complication and their management and attempt at consensus.Castrointest Endosc，1991，37（8）：383-393.

[2]Williams EJ， Green J， Beckingham I， et al. Guidelines on the management of common bile duct stones （CBDS）.Gut，2008，57（7）：1004-1021.

[3]應福明，馮雪峰，范天逸，等.十二指腸鏡、腹腔鏡序貫治療膽石癥2248例分析[J].中國微創外科雜志，2005，5（7）：551-553.

[4]張成 ，安東均，馬富平，等.十二指腸鏡、腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國微創外科雜志，2008，8（2）：151-152.

[5]王立新，彭穎，徐智，等.膽總管結石的內鏡治療[J].中國微創外科雜志，2007，7（1）：41-45.

[6]張雷達，王曙光，別平，等.不同方式的腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結石的臨床前瞻性研究[J]，中國內鏡雜志，2006，12（5）：474-477.

[7]Sofuni A， Maguchi H， Itoi， T， et al. Prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopanreatography pancretitis by and endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent. Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（11）：1339-1346.

[8]陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：82-87.

編輯/張燕