限制性補液在非控制性創傷性失血性休克院前急救的應用

摘要：目的 探討限制性補液在非控制性創傷性失血性休克急救的應用，總結非控制性創傷性失血性休克的早期治療經驗。方法 將符合創傷性未控制失血性休克患者78例隨機分為限制性液體復蘇組（觀察組）和傳統液體復蘇組（對照組）。對兩組患者的心率、收縮壓、總輸液量、死亡率等進行統計學分析。結果 兩組樣本間性別組成、年齡、術前時間、休克指標觀察差異無統計學意義。兩組死亡率、ISS評分及術前用液總量差異有統計學意義。結論 限制性補液在非控制性創傷性失血性休克院前急救的應用，死亡率低，值得臨床推廣。

關鍵詞：限制性補液；低血容量休克；院前急救

低血容量休克（hypovolemic shock）是臨床常見的急危重癥之一，也是外科最常見的休克類型，可因出現低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等情況，導致MODS（多器官功能障礙綜合征），臨床病死率較高[1]。對其早期救治是急診工作之一，液體復蘇是創傷急救領域的熱點問題之一。以往常規多是在早期采用大量液體復蘇，使血壓盡可能恢復或接近正常水平，再進行轉運及外科止血治療。近年來，隨著對HTS病理生理的進一步認識，限制性液體復蘇理念應運而生。

筆者對本院2010年6月～2012年6月收治的78例多發性創傷伴失血性休克患者臨床資料和診治情況進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者78例，男59例，女19例；均符合《現代創傷治療學》休克診斷標準[2]。年齡19～60歲，平均（37±12.5）歲，ISS評分21.8±10.7。患病原因：交通意外傷46例，高處墜落傷13例，多發傷10例，銳器傷5例，其他4例。以肝、脾破裂為主的腹部創傷21例，胸部創傷為主23例，以四肢、骨盆骨折為主15例，以泌尿系損傷為主2例，以顱腦損傷為主17例。患者均伴有不同程度的休克，其中輕度休克19例，中度休克24例，重度休克35例。

1.2方法 依據國際創傷急救復蘇ABC原則：①快速評估傷情；②清除呼吸道分泌物及血塊，吸痰、吸氧、保持呼吸通暢，必要時氣管插管機械輔助通氣；③心電、血壓、血氧監測；④建立雙靜脈通道，輸注平衡液及羥乙基淀粉以補充血容量，對照組早期、快速、足量補液，盡可能維持收縮壓≥90mmHg。觀察組采用限制性補液措施，維持平均動脈壓（MAP）在60mmHg左右，限制液體輸入量，控制輸液速度；⑤完善相關檢查、明確診斷，分診及轉運患者至手術室或病區。其他措施：傷口簡單包扎，骨折固定，心肺復蘇等基本搶救措施。

1.3觀察指標 持續心電監測，同時記錄給藥前及術前（到達搶救室至患者離開搶救室到手術室或其他科室時間，在搶救室死亡病例指到死亡前）血壓、心率；計算術前所用液體總量，各組死亡率。

1.4統計學分析 應用SPSS11.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組樣本間性別組成、年齡、術前時間、休克指標觀察詳見表1，兩組間差異無統計學意義。兩組死亡率、ISS評分及術前用液總量情況詳見表2，兩組死亡數及補入液體量差異有統計學意義。

3 討論

關于創傷失血性休克，傳統治療方法是用等張晶體液和（或）膠體液及時、快速、足量輸入，以盡快恢復有效血容量使血壓恢復至正常水平，保證重要臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步演變，這被看做是充分液體復蘇或積極液體復蘇。限制性液體復蘇的概念的首次出現是由Cannon[3]提出，隨后經過Spinella[4]等總結為將血壓控制在正常偏低范圍之內，可降低因液體復蘇而導致的二次出血并且可保證終末組織器官的有效灌注壓。

由于傳統大容量液體快速的進入體內，有可能因此造成機體重要器官的缺血-再灌注損傷，造成重要組織器官的缺血低氧。有研究[5]表明在休克早期使用羥乙基淀粉40液，在短時間內減慢心率，提高血壓，改善呼吸，增加尿量，同時避免引起機體血鈉、血氯升高，凝血功能異常。這為限制性液體復蘇策略的推廣提供了支持。目前對于失血性休克行低壓液體復蘇時微循環障礙的變化研究尚不多見。Cabrales等[6]動物實驗證明，用小容量羥乙基淀粉液可在不增加血管外周阻力的前提下，提高功能性毛細血管的密度，并可以促進恢復失血性休克導致的酸堿失衡。通過增加血漿黏稠度來恢復血液流變學，可促進小容量液體復蘇失血性休克時微循環灌注的重建。

等滲鹽水在失血性休克中有諸多不良反應，乳酸林格液由于其可有效的降低高氯性酸中毒等原因成為臨床使用較多的晶體復蘇液。Mc Swain等[7]建議對于尚未控制出血的創傷失血休克患者，依然要堅持TCCC指南制定的復蘇原則[8]，即對于尚未止血的創傷出血者，要行限制性液體復蘇療法。并推薦復蘇液體為羥乙基淀粉的平衡鹽溶液（Hextend）。

目前，現場急救和快速轉運，在院前急救中起主要作用，要加強生命支持，與院內搶救保持連續性，防止重要器官功能衰竭。早期抗休克治療是個整體的治療過程，在非控制性創傷性失血性休克院前急救處理時，既要強調盡早、盡量快速補液，同時應注意補液的量和補液方式。限制性補液法在非控制性創傷性失血性休克院前急救的應用中，可降低死亡率，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Lobo SMA， Salgado PF， Castillo VGT， et al. Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high risk surgical patients[J].Crit Care Med，2000，28（10）： 3396-3404.

[2]楊宗城.現代創傷學[M].第 1 版.北京：人民衛生出版社.1996.203。

[3]Cannon W， Fraser J， Cowell E. The preventive treatment of wound shock[J].JAMA.1918.70（9）：618-621.

[4]Spinelia PC， Holcomb JB. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic

shock[J]. Blood reviews. 2009. 23（6）：231-240.

[5]王寒冰，李文清，苑妍新，等. 高滲氯化鈉經乙基淀粉40注射液在低血容量休克患者中的應用[J]中國傷殘醫學，2013，21（4）：164-165.

[6]Cabrales P， Tsai AG， Intaglietta M. Increased plasma viscosity prolongs microhemodynamic conditions during small volume resuscitation from hemorrhagic shock[J].Resuscitation，2008，77（ 3） ： 379-386.

[7]Mc Swain NE， Salomone J， Pons P， et al. PHTLS： Prehospital trauma life support[M]. 7thed. Amsterdam： Elsevier，Int，2011： 640.

[8] Mc Swain NE， Champion HR， Fabian TC， et al. State of the art of fluid resuscitation 2010：Prehospital and immediate transition to the hospital[J].J Trauma，2011，70（5）：2-10.

編輯/王海靜