特情記錄卡在精神科病情交班中的應用

摘要：目的 制作簡單實用的特情記錄卡，及時了解患者的病情，方便工作人員隨時記錄患者的一些特殊情況，使交班內容簡單明了。方法 在我院兩個病區使用，每個在班護士隨身攜帶，班班交班。結果 開展特情記錄卡前的110例住院患者中，交班患者數8（7.3%）例，開展特情記錄卡后108例住院患者中，交班患者數32（29.6%）例；開展前交班癥狀數3.6項，開展后交班癥狀數5.6項。結論 使用特情記錄卡后，科室護士每人都能隨時觀察，隨時記錄，保證了病情觀察及時、全面、真實性、連貫性。

關鍵詞：特情記錄卡；精神科；病情交班

醫院目前為了減輕護士書寫護理交班記錄，把護理的時間還給患者，少了很多交班內容的書寫，為了不影響病情的觀察，便于發現、及時記錄病情變化，制作一種小卡片，放入每個護士的口袋內，隨時記錄患者的一些特殊情況，方便交接班時交接清楚明白，不漏掉重要情況。

1特情記錄卡內容介紹

1.1觀察項目及格式，見表1。

1.2特情記錄卡的使用方法

1.2.1特情記錄卡每個在班護士均隨身攜帶，隨時發現問題隨時記錄。

1.2.2每天每個在班護士在下班時將特情記錄卡交給臨床班護士，由臨床班護士整理匯總交給小夜班護士，再由小夜班護士交給大夜班護士，大夜班護士將特情記錄卡記錄的內容匯總后，在晨會交班，使當天上班的護士做的心中有數，重點觀察。

2方法及培訓

2.1病區所有護士均接受特情記錄卡使用方法培訓，每人每天攜帶一張特情記錄卡，將患者出現的癥狀在相應觀察項目欄\"打勾\"即可。

2.2自2013年6～10月開始在我院兩個病區使用特情記錄卡，多人觀察，隨時記錄保證了病情觀察及時、全面、真實性、連貫性。使交接班及時、清楚、明白。開展前臨床班1人病情觀察不全面、不真實，有可能漏掉一些情況沒有交班。

2.3效果評價：將開展特情記錄卡的病區平均每天住院患者中，交班人數及交班癥狀數與該病區在開展特情記錄卡之前4個月的數據進行比較。

2.4統計學方法 用SPSS12.0統計，用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學差異。

3結果

3.1開展前后交班患者人數的差異比較，見表2。

3.2開展前交班癥狀數3.6，開展后交班的癥狀數5.6，開展前交班癥狀數為開展后的64.28%。

4討論

4.1精神病患者不同于其他疾病患者，具有其特殊性。精神疾病是以精神活動紊亂為主要癥狀的疾病[1]。他們的認識活動、情感活動和意志活動出現了異常，對自己的軀體不適不會主動也不能準確向醫護工作者描述，對自己的言行舉止失去了控制，甚至出現興奮躁動、傷人毀物、外走、自傷、拒食拒藥等情 況[2]。精神科封閉病房的患者通常沒有家屬陪護，只能由護士來觀察患者的病情變化，而臨床班1個人所觀察的內容具有局限性和片面性，通過使用特情記錄卡多人觀察，隨時記錄，保證了病情觀察全面、及時、真實性，特情記錄卡在精神科病情交班中起到一定的作用，不耽誤病情的觀察及交接班及時、清楚、明白。

4.2特情記錄卡在臨床工作中的價值

4.2.1目前簡化護理記錄，僅由臨床班觀察病情，內容不全面，不完整，而全體護士均觀察記錄，能發現臨床班未發現的問題，病情觀察全面，隨時記錄則保證了病情觀察及時、真實，且用\"打勾\"的方式，方便、快捷，易于操作。預防意外事件的發生。

4.2.2每個護士將自己所記錄的特情記錄卡交給臨床班匯總后班班交接，以便下一班能夠簡單明了地掌握所有患者的病情變化[3]。有針對性地掌握重點患者的病情，進行重點護理。

4.2.3可以作為科室提高護理質量的一項新舉措，納入PDCA的范疇。

4.2.4每天的特情記錄卡予以保存、裝訂成冊，可以作為病情變化的補充及病情記錄的依據。在發生醫療糾紛時以備查詢。

4.3特情記錄卡存在的不足及改進

4.3.1無護理效果的動態觀察和評估，可以與提出護理問題、護理措施、效果評價結合起來，更能體現整體化護理的理念，也更能在護理工作中不斷總結與修訂護理計劃、護理措施，提高護理質量[4]。

4.3.2在特情記錄卡的下方可以增加重點患者的名單，重點護理措施和效果評價，則可以動態觀察病情變化和護理效果。

4.3.3根據臨床工作的特點，多發病情，進一步完善觀察項目。

精神病患者由于大腦功能紊亂而出現思維、情感、行為等方面的異常，對護理工作提出了更高的要求，當班護士對每一位患者的具體情況更加了解，做到心中有數，及時發現異常情況，減少或杜絕安全隱患[5]。護士的安全意識要貫穿于護理活動的全過程，在工作中樹立安全防范意識，隨時警惕潛在的不安全因素，確保患者在治療、護理和康復中獲得身心安全。真正做到：以患者為中心的整體護理，及時為患者排憂解難，從而體現\"人本護理\"的精神。

參考文獻：

[1]陳淑清，王述彭，劉靜芬.精神科護理學[M].吉林：科學技術出版社，1994：5.

[2]孫愛芹，毛秋云.護理查房在提高護士長業務水平中的作用[J].中華護理雜志，2006，41（9）：832-833.

[3]邵文利，楊莘，于春妮，等.臨床護士安全文化意識現狀分析[J].中國護理管理雜志，2009，9（11）：47.

[4]曾桂珍，陳赤霞，章霞.交接班護理缺陷的預防[J].醫學理論與實踐，2005，18（8）：999.

[5]劉琳，丘淑英，李金麗，等.健康教育對首發精神分裂癥患者自知力恢復、服藥依從性及復發的影響[J].中華護理雜志，2004，39（5）：330-332.編輯/肖慧