股骨頸骨折空心釘軟骨下骨內固定近期療效觀察

摘要：目的 探討應用空心加壓螺紋釘軟骨下骨內固定治療股骨頸骨折的療效。方法 回顧2011年9月～2013年11月收治16例股骨頸骨折的患者，平均年齡 47.4歲（20～66歲）， 男性 9例， 女性 7例，Garden II型11例，III型4例，Ⅳ型1例，均應用空心加壓螺紋釘內固定手術治療，螺釘品字形排布，釘尖盡量打進至軟骨下骨（距股骨頭頂端5mm內），均為新鮮骨折， 受傷至手術時間平均 5d（2～12d），隨訪時通過髖關節 X線片評價骨折愈合情況， 并應用Harris髖關節評分問卷評估及視覺模擬評分法（ v i sua l ana l og scale VAS ） 評分評估治療效果。結果 患者術后均獲得隨訪。獲隨訪平均23個月（12～ 30個月）， 骨折均在術后 8～12w內愈合（攝片有骨痂生長），平均11w。患者除1例外末次隨訪時未出現感染、神經損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發癥。疼痛的VAS評分平均為 0.96～0.54（0～3）。Harris髖關節評分優12例，良2例，可1例，差1例， 1例66歲患者評分差原因為術中骨折復位欠佳，另外三枚拉力釘中的兩枚未擰至軟骨下骨把持力欠佳，螺釘位置偏上放置，術后不久螺釘退出松動，6個月后股骨頭塌陷。其余術后患側髖關節活動好。總優良率 87.5 %。結論 空心加壓螺紋釘閉合復位內固定術，空心釘尖端打進至軟骨下骨，治療股骨頸骨折可以獲得較令人滿意的臨床療效。

關鍵詞：髖骨折；閉合復位；骨折固定術

成年人股骨頸骨折近年來呈逐年增加的趨勢，常見于老年人，多因為低能量創傷引起，年輕患者多由于交通事故等高能量創傷所致，骨折類型一致，但處理方法及預后有很大的不同，老年患者目前國內多主張行人工關節置換術[1]，而年輕患者多選用內固定，閉合復位空心釘內固定是比較常用的手術方法，但仍有相當患者骨折不愈合及后期股骨頭壞死，致殘率較高？臨床實踐中我們發現由于擔心空心釘尖端穿出股骨頭，很多術者所選空心釘偏短，而空心釘位于股骨頭的深度對于術后骨折穩定性及預后關系較大，本研究對16例股骨頸骨折進行空心釘固定至軟骨下骨的手術技術和臨床結果進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 本組16例患者， 男性 9例， 女性 7例，Garden II型11例，III型4例，Ⅳ型1例，男女比例1：1.28；平均年齡 47.4歲（20～66歲）， 均為新鮮骨折，致傷原因：自行或運動時跌傷12例，交通工具碰倒4例，合并腰椎壓縮性骨折1例，橈骨遠端骨折2例，坐骨骨折1例。既往合并有糖尿病病史3例，高血壓病史2例。合并腰椎骨折及橈骨骨折，坐骨骨折1例均采用非手術處理，內科疾病，嚴重的經相關科室會診處理平穩后后手術均采用在 C型臂 X線機輔助下閉合復位加壓螺紋釘內固定。

1.2方法 術中麻醉采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，使用Whitman或Leadbetter的復位方法，用\"掌跟法\"判斷復位效果，多能取得良好的復位（如閉合復位數次失敗，可切開復位，屈髖20°左右有助于復位，前側關節囊切開后將骨膜起子插入骨折斷端撬撥復位），患者取仰臥位固定于骨科牽引床，患肢適當牽引內收內旋， C型臂 X線機自兩腿之間放置，方便透視側位，用克氏針置于體表透視標記打釘的方向，滿意后，C型臂透視確認深度及評估股骨頸前傾角，劃線標定最佳進針方向，2.5mm克氏針（進口的空心釘可用3 .0mm的）接動力后按所劃線方向刺入皮膚，先打入下方一枚，盡量偏下后方股骨矩，C臂透視位置滿意后，以這枚克氏針為參照平行打入前下方一枚和上方一枚，或上方2枚，前者為正品字后者為倒品字排列，反復透視正側位將克氏針進至軟骨下骨，確保未穿出股骨頭，準確測深后，尖刀順克氏針方向開口約1cm至骨面，空心鉆分別鉆透外側皮質即可，選用合適長度空心釘以克氏針為引導擰入股骨頸至軟骨下， C型臂正、側位確認，拔除克氏針，切口內塞入明膠海綿，縫合，術畢。

1.3術后處理 術后常規應用抗生素3d和預防靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism VTE）藥物 2w。術后第2d坐起于床邊進行主動膝關節屈伸鍛煉，如無其他合并損傷，鼓勵在助行裝置幫助負重，6～8w后完全負重。定期復查骨折愈合情況，骨折完全愈合后可恢復運動。

1.4術后隨訪 16例患者術后1個月、3個月、6個月、1年后在門診復查，以后每年復診，內容包括：體檢，攝髖關節正、側位X線片，用Harris髖關節評分問卷及VAS評分評估患肢恢復情況。獲平均23個月 （12～30個月）隨訪。Harris評分： 90～100分以上為優， 80～89分為良， 70～79分為可，<70分為差， VAS 評分法 （ 0分為完全不痛， 10分為嚴重疼痛 ） 評估患者髖關節疼痛情況。

2結果

多數采用牽引床輔助閉合復位，無需切開，僅有1例股骨頭旋轉，股骨頸后部有骨折復位困難而切開復位，手術時間平均為 50min （35～120min），術中及術后均未輸血，平均住院時間10.5d（6～26d）。

患者骨折均在術后 8～12w內有骨愈合。患者除1例外末次隨訪時未出現感染、神經損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發癥。疼痛的VAS評分平均為 0.96～0.54（0～3）。Harris髖關節評分優12例，良2例，可1例，差1例， 1例66歲患者評分差原因為術中骨折復位欠佳，另外三枚拉力釘中的兩枚未擰至軟骨下骨把持力欠佳，螺釘位置偏上放置，術后不久螺釘退出松動，6個月后股骨頭塌陷（見圖2）。其余術后患側髖關節活動好。總優良率 87.5 %。

術后2例患者發生肺部感染，術前已有的支氣管哮喘癥狀加重，經內科會診加強抗炎對癥治療后得到控制， 1例頑固性腹瀉1w，原因不明，補液支持治療得到控制；1例腦梗失語后殘留輕微語言障礙，懷疑靜脈血栓引起；3例房顫，2例術前有房顫病史無癥狀未糾正，1例有癥狀經內科治療復律；所有患者均無感染。

典型病例： 男性患者， 56歲， 左髖部摔傷后疼痛、活動受限 5h 入院。診斷為左股骨頸骨折（GardenⅡ型）， 行左股骨頸閉合復位空心釘內固定術。

圖1 ①術前骨盆正位片示左股骨頸骨折（GardenⅡ型）；②左股骨頸閉合復位空心釘內固定術后骨盆正位片；③術后骨盆側位片

失敗病例：女性患者，66歲，右股骨頸跌傷后骨折（Garden Ⅲ型），上方空心釘深度不足，把持力欠佳，術后1月余即螺釘松動退出，下方那枚空心釘打至接近軟骨下骨，始終處于原位。

圖2 ①術前骨盆正位片示右股骨頸跌傷后骨折（Garden Ⅲ型）；②右股骨頸閉合復位空心釘內固定術后正位片；③術后側位片；④術后1個月；⑤術后半年

3討論

3.1適應證的選擇 股骨頸骨折是非常常見的髖部骨折，對骨科醫師是很大的挑戰，尤其年輕人的該部位骨折多因為高能量損傷引起，移位多明顯，血運影響較大，缺血壞死及骨不連的發生率較高，對年輕患者及一些老年患者空心加壓螺紋釘內固定是首選的治療方案[2]。目前國際上對老年人移位型股骨頸骨折是否應用人工關節置換術治療存在爭議，因為以往作關節置換主要理由是：術后患者可以盡快活動及部分負重，以利于迅速恢復功能，防止合并癥，尤其是全身合并癥的發生，降低死亡率。近年來，內固定材料的不斷發展及技術不斷提高，當代的內固定材料完全可以滿足上述要求。因此，人工關節置換術的這一優點便不再突出，目前的趨勢是對于新鮮股骨頸骨折，首先應爭取內固定。應用當代內固定材料后，北京積水潭醫院危杰等報道股骨頸骨折不愈合率低于5%[3]。手術中一般使用3枚空心釘，正品字或倒品字形固定，螺釘的的合適深度決定了內固定強度，也決定了患者是否能早期負重，這在老年患者及合并有內科基礎病的患者意義重大，有證據表明，如固定滿意大多數患者幾乎可以術后第2d負重，且并不會增加內固定失敗的發生率[4]，有學者認為釘尖在股骨頭軟骨下骨5mm內固定強度較理想[5]，我們在實踐中體會螺釘在不穿出骨質的情況下偏軟骨下固定強度較大，如能有1～2枚靠近股骨矩位置打到軟骨下骨則更為理想.正常股骨頭軟骨厚度約3mm[6]，位于軟骨下骨內是安全的，在負重擠壓骨折端后因為螺紋的原因，螺釘會向遠端稍有退出，但不會向股骨頭側穿出。

3.2手術中的注意事項 股骨頸骨折閉合復位空心釘植入技術已經開展多年，但失敗率仍然較高，我們感覺除了復位質量外，和螺釘的位置關系較密切，如在手術中因害怕穿出股骨頭而選用偏短的螺釘使固定難以稱得上牢固，固定不堅強則無法早期活動負重，無法體現手術的優點。我們在手術中有以下體會：體位：我們將牽引床向健側稍傾斜（5～10°左右），可以減小股骨頸前傾角，盡量減小股骨頸軸線與水平面的角度，可減小誤差，當側位空心釘中置時（即與股骨頸軸線平行時），只要正位透視釘尖在股骨頭范圍內時，空心釘不會穿出股骨頭，側位角度較大（即與股骨頸軸線角度）則正位釘尖距離股骨頭邊緣則應較大[7]。部分患者甚至可接近水平角度打入股骨頸定位克氏針；中柱放在偏患側，對維持復位，尤其是對GardenⅣ型有幫助，因為中柱對股骨頸內側骨折處有擠壓穩定作用。骨折復位：多數使用Whitman或Leadbetter的復位方法可以得到滿意復位，否則應松牽引屈髖切開前側關節囊骨膜剝離器插入骨折端復位。空心釘以下2枚上1枚最好，下兩枚偏向股骨距，骨小梁密度大，把持力強，側位以盡量平行于股骨頸軸線進至軟骨下骨，正位在股骨頭內即可，否則需調整，但務必在軟骨下骨5mm范圍內。上方1枚螺釘與之間隔一段距離偏上方打入，三枚螺釘分散一些配布固定強度更好，但均進至軟骨下（圖1）。術中我們感覺越接近軟骨下骨則螺釘越緊，相應的把持力越強，這對于骨質疏松患者增加穩定性尤為重要。

我們發現手術固定強度與術后功能恢復的成正相關，固定滿意的術后第2d即鼓勵輔助下部分負重，6～8w過渡到完全負重。本組患者沒有傷口感染，應該與多為閉合復位手術小切口有較大關系。

3.3失敗病例分析（圖2） 患者66歲女性，絕經婦女，骨質疏松癥，右股骨頸骨折（Garden Ⅲ型），2w后部分負重。失敗原因如下：①骨折未完全復位，②一個重要的原因是上方2枚螺釘較短非堅強固定，骨折在負重后剪切應力使內固定失效。我們注意到下方進至軟骨下骨的那枚螺釘6個月后基本在原位，未如上方那2枚螺釘明顯退出失效。我們體會對于復位及固定滿意的可早期下地部分負重，但如圖2這類病例以觀察骨痂愈合后再決定是否下地為好。

總之股骨頸骨折空心加壓螺紋釘軟骨下固定可靠，操作較易掌握，患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效。但本組病例數較少，療效評估主觀因素較多，多數病例隨訪時間較短，臨床療效還有待于長期觀察。

參考文獻：

[1]王裕民，張鐵良，于建華.全髖關節置換術及骨折內固定術治療老年股骨頸骨折臨床隨訪結果比較[J].中華骨科雜志2000，20（4）：204～206.

[2]Parker MJ， White A， Boyle A. Fixtion versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip factures.Injury，2008，39，791～795.

[3]危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內固定手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2003，5：63～66.

[4]（美）卡內爾（Canale，S.T.），（美）貝蒂（Beaty，J.H.）原著；王巖，等譯.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京：人民軍醫出版社，2009，12，3：2571～2572.

[5]Van Valin SE， Wenger DR. Value of the 1-profile view to identify screw-tip position during treatment of aliped capital femoral epiphysis.A case report J Bone Joint Surg Am，2007，89：643～648

[6]Roberts S， Weightman B， Urban J， et al. Mechanical and biochemical properties of human articular cartilage in osteoarthritic femoral heads and in autopsy specimens.J Bone Joint Surg Br，1986，68：278～288

[7]劉國會，毛玉江，查曄軍，等.股骨頸骨折術中透視判斷空心釘位置的臨床研究[J].中華外科雜志，2003，14：1101～1105.

編輯/申磊