82例膽囊穿孔患者的護理體會

摘要：目的 掌握膽囊穿孔患者的護理要點，減少膽囊穿孔的病死率。方法 對2006年6月～2012年8月確診為膽囊穿孔的患者資料進行回顧性分析。結果 經治療后完全治愈69例；刀口感染9例，經換藥處理后痊愈；死亡4例。結論 加強膽囊穿孔圍手術期的護理質量，針對原有并存疾病和并發癥進行有效的監護和處理，貫穿損傷控制性理論，降低膽囊穿孔的病死率。

關鍵詞：膽囊穿孔；并發癥；護理

膽囊穿孔是臨床十分兇險的急腹癥，多見于老年人，起病隱蔽，多發現較晚，有時在術中方確診，病情嚴重，常危及患者生命，當繼發膽汁性腹膜炎伴中毒性休克時，極易導致患者死亡[1]。為探討膽囊穿孔患者的臨床特點和護理要點，降低死亡率，筆者總結了62例膽囊穿孔患者資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般情況 本組82例均為我院自2006年6月～2012年8月收治確診的膽囊穿孔患者，男性67例，女性15例，年齡均>70歲；均合并有膽囊結石或膽管結石，并經積極手術治療及術后病理證實，其中71例術前明確診斷，11例術前漏診；發病時間在72 h內19例，72 h以外63例；

1.2方法 膽囊切除術46例，膽囊切除并膽總管探查T管引流術16例，膽囊切除并膽囊周圍膿腫切開引流術15例，膽囊切除并結腸造瘺術2例，膽囊癌姑息性切除2例，膽囊切除并十二指腸造瘺術1例。

1.3并存疾病 并存高血壓動脈硬化者53例，慢性支氣管炎者31例，糖尿病者27例，右側胸腔積液者9例，陳舊性心梗者5例，近期腦出血者2例。

1.4治療結果 本組入院時休克21例，經治療后完全治愈69例；刀口感染9例，經換藥處理后痊愈；死亡4例，死因：死于多臟器功能衰竭3例，肝腎衰竭1例。

2護理要點

2.1心理護理 本組患者來院時多為危重狀態，均需急診手術治療，加之患者突然轉換至陌生的住院環境，容易產生恐懼、焦慮和悲傷的心理。因此護理人員要積極穩定患者及家屬的情緒，耐心細致的做好解釋工作，主動與患者溝通，消除其緊張情緒。創造安靜無刺激的治療環境，各項護理操作要輕柔，準確到位，減輕患者痛苦。通過心理護理，使患者積極配合我們的各項護理工作，對整個治療充滿信心。

2.2術后監護 ①患者返回病房，當班護士與麻醉師當面交接患者意識及生命體征情況，以及術中情況，去枕平臥6 h，持續心電監護，防止誤吸、窒息，低流量吸氧；②囑患者絕對臥床休息，密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。

2.3基礎護理 患者術后體弱，免疫力低下，容易并發肺部感染和壓瘡，應翻身1次/2 h，認真做好皮膚護理、口腔護理和會陰護理；術后取半臥位，一般采取床頭抬高45°，下半身抬高20°的V形體位，以利于腹腔內滲液下流至盆腔后引流出，并減少毒素吸收，48～72 h后改為高枕仰臥位[2]。

2.4管道護理 患者因病情需要，多需置胃管、鎖骨下靜脈穿刺管、腹腔引流管、導尿管。護理措施：①保持有效的胃腸減壓，維持胃空虛狀態，并做好口腔護理；②鎖骨下靜脈穿刺置管因使用時間較長，應每日換藥，預防感染，必要時拔管及做管頭培養；③各腹腔引流管應標記清楚，注意觀察引流液的量、顏色、性狀，尤其是單位時間內量的變化；擠壓引流管1次/1～2 h，由近端擠向遠端，保證有效引流；④由于患者身上各類管道較多，要調整好各管道的位置、留出足夠的長度，以保患者在翻身叩背時無脫落、折疊和受壓情況發生；并向患者解除各管道的作用，消除其不安情緒。

2.5腸內營養 術后第3 d開始經空腸造瘺管行營養液泵入卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），營養液的溫度控制在38℃左右，輸液過程中注意觀察患者有無腹瀉、腹脹等癥狀維持水電解質的平衡；記錄24 h內出入水量，并及時復查電解質。

2.6術后常見并發癥的觀察與護理

2.6.1術后出血 術后大出血是一種危險的并發癥，早期常表現為脈搏增快、細弱，腹腔引流液>100 mL/h且顏色鮮紅應考慮腹腔內大出血；當血壓下降時，則提示出血已經較多，此時會伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛等明顯腹膜刺激征。

2.6.2感染 膽囊穿孔常發現較晚，術后易出現刀口及腹腔感染?；颊咭话阈g后3～5 d體溫逐漸恢復至正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現疼痛和壓痛，提示有感染存在。本組14例術后出現高熱，經報告醫師傷口換藥或調整用藥后好轉。

2.6.3低氧血癥 上腹部手術后PaO2下降較多，并可持續到術后第7 d，及時的氧治療可糾正低通氣或通氣/灌流比例失調所致的缺氧，應用脈搏血氧飽和度儀，通過術后疼痛的護理，可以減少術后低氧血癥的發生。

2.6.4膽瘺 膽瘺患者均有腹膜炎體征，多傾聽患者的主訴，密切觀察其腹部癥狀和體征，發現異常立即通知醫生，并加強引流和抗感染治療；拔管后還需注意腹部變化，如再次出現膽漏，需重新置管引流[3]。

3體會

老年人膽石癥急診發病率有所增加，并發膽囊壞死穿孔率較高，甚至發生中毒性休克而死亡，原因分析如下：①由于老年人對痛覺反應較遲鈍，臨床早期癥狀和體征不典型，導致就診時間晚，容易延誤治療；②老年人免疫功能低下，應激能力下降，病情進展快；③老年人膽囊肌張力減弱，排石功能差，結石易于嵌頓在壺腹或膽囊管，囊內壓力增加，繼發感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化，使得供血不足，同時可使膽囊粘膜對膽汁中有害物質的易感性增高，膽汁中的細菌易在損傷組織中加快生長繁殖加重感染，導致膽囊壞死穿孔，從而產生膽汁性腹膜炎伴中毒性休克，極易導致死亡。除了良好的手術及術后藥物治療外，還需要耐心細致的術后護理。通過良好的心理疏導、嚴密的病情監測、均衡的營養支持，可以使患者更好的恢復健康。

參考文獻：

[1]薛富善，袁風華.圍手術期護理學[M].北京：科學技術出版社，2001：657.

[2]閆有梅，翟穎，王海燕.高齡患者住院期間的主要安全隱患及護理對策 [J].中國實用護理雜志，2006，22（9B）：9.

[3]吳海華，李潔媛，詹春霞.肝膽手術后發生膽瘺患者的護理[J].現代臨床護理，2009，8（9）：43.

編輯/肖慧