重型肝炎患者護理

重型肝炎是由于各種原因引起大量肝細胞壞死，導致肝功能衰竭的一類綜合征。包括急性、亞急性、慢性重型肝炎，是乙型病毒性肝炎中最嚴重的臨床類型。因本病病情兇險、發展迅速、易反復、治療難度大，病程長、預后差，易并發肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、腹水及自發性腹膜炎等多種并發癥，病死率高達80%～90%[1，2]。目前對重型肝炎尚無特殊治療方法，主要采取重癥監護、中西醫結合治療等措施，近年來隨著血漿置換、肝移植等新的治療方法開展和應用，為重型肝患者帶來了希望，病死率有所下降[3]。但由于病情重、治療的效果不確定性和治療時間長、疾病傳染性、擔心治療費用等因素，患者易產生恐懼、顧慮、懷疑、焦慮、抑郁、內疚，甚至拒絕治療等不良情緒。良好的護理可預防或減少并發癥的發生，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持良好的心態，積極配合治療，提高治療效果，現將重型肝炎護理進展綜述如下。

1 一般護理

1.1病室環境要求 朱紅梅[4]調查發現，重型肝炎患者由于軀體及心理等因，有73.9%患者存不同程度的睡眠障礙，嚴重影響了患者的生活質量和疾病康復。良好的睡眠可使T淋巴細胞、B淋巴細胞、免疫球蛋白明顯增加，提高機體的免疫功能，從而減少感染，使人體生理功能更加旺，促進疾病恢復。韓玉珊[5]對重型肝炎患者實施舒適護理模式取得良好的效果。所以，保持病室安靜、空氣新鮮、清潔衛生和舒適，才有利于患者休息與睡眠。

1.2飲食護理 營養支持是重型肝炎綜合治療的重要組成部分之一，合理膳食能減少并發癥的發生，促進疾病康復。所以，能進食者自行進食，控制蛋白質攝入量，以免血氨升高而誘發肝昏迷。進食清淡、易消化飲食，多吃鮮蔬菜、水果，禁食堅硬、油炸、辛辣等食物，腹水者限制鈉鹽攝入，少于2g/d，少食量餐。不能進食者可選擇合適的補充營養方式，如鼻腸管或鼻胃管、營養制劑、輸液泵及營養袋等[6]。無論選擇哪種方式補充營養，均應密切觀察患者對食物的耐受情況，加強口鼻腔護理，保持口鼻腔清潔。鼻腸管或鼻胃管喂食者應加強導管護理：導管固定穩妥，保持營養管通暢，回抽導管1次/6h，觀察有無潴留及抽出胃液的顏色、性質和量；營養液的溫度保持在36℃～41℃；準確記錄出入量，測量體重1次/d，定時抽血檢測血糖、尿糖、血電解質及肝、腎功能。積極預防和觀察胃腸道并發癥。

1.3皮膚護理 由于患者血液中膽汁酸較多，刺激皮膚神經末梢而感到皮膚瘙癢[5]。剪短指甲，避免抓傷皮膚；穿清潔、柔軟衣服，每天用溫水清洗皮膚，但禁用香皂，以防增加癢感，用溫水清洗皮膚不僅保持皮膚清潔干燥，促進血液循環，預防繼發皮膚感染，而且使患者的舒適感增加，促進睡眠。水腫患者床鋪平整、干燥、清潔，定時翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發生。

2 并發癥護理[5]

重型肝炎患者常見并發癥有：肝性腦病、胃腸功能衰竭、上消化道出血、肝腎綜合征、繼發感染等。因此，密切監測患者的生命體征、神經精神狀態，定時測量腹圍，當發現患者性格改變、定向力障礙、撲翼樣震顫等癥狀時立即報告并配合搶救。觀察嘔吐物、大便的顏色、量，當患者出現惡心、食欲下降、進食量減少、腹脹、稀便或腹瀉等，應警惕并發胃腸功能衰竭[7]。牙刷毛宜柔軟，以防牙齦出血。若出現惡心、心慌、脈博細弱、冷汗、四肢涼、血壓下降等，說明有出血傾向，應及時報告醫生。

3 人工肝治療護理

3.1 MARS治療時護理[8，9] 分子吸附再循環系統（MARS） 是一種新型人工肝支持系統，它與傳統的血漿置換、血液灌流、血液透析等治療方法不同。它采用特種空中纖維透析膜進行白蛋白閉合循環模擬肝臟解毒代謝機制設計而成。能有效清除水溶性中小分子毒素、血中膽紅素、血氨、游離脂肪酸、芳香族氨基酸等，并保留血液中有用的營養物質和蛋白質，同時能糾正水電解質紊亂，保持酸堿平衡，穩定內環境。進行MARS治療時，應做好術前、術中和術后護理，如術前監測肝、腎和肺等重要器官的功能，檢查血常規、血小板計數、出凝血時間和血生化檢查等。治療室和患者住的病室均應消毒，準備好搶救藥品、器械等。術中嚴格執行無菌操作，慎重應用抗凝劑，避免用量不足引起凝血致導管堵塞，用量過多則易引起出血。嚴格監測并記錄各種參考數值，便于準確判斷治療效果和是否有并發癥發生。手術完畢應用彈性繃帶加壓包扎穿刺處，定期換藥，肝素通管，避免穿刺部位感染及管內血栓形成，同時觀察有無低血壓、過敏反應、水鈉潴留、出血和血腫等。如患者出現皮疹、皮膚瘙癢和畏寒等，可能是血漿過敏反應，應減慢血漿輸入速度，給抗過敏治療。如血壓低于90/60mmHg或出現過敏性休克時，立即報告醫生并減慢抽血量，給予吸氧等。為預防出血和血腫發生，患者保持良好體位，穿刺側肢體盡量減少活動，避免屈曲用力，可有效預防出血和血腫發生。

3.2人工肝血漿置換（簡稱血漿置換， PE）護理[10，11] PE指的是借助人工的方法除掉在血液循環中由于肝功能的衰竭所產生的有害的物質，給予肝功能一定程度上的代償，為肝細胞的再生功能提供機會，使患者安全的度過危險期，最終恢復正常。PE是一種侵入性操作，加之重型肝炎患者病情危重，變化快，肝功能不全等，在PE治療過程中易發生一些不良反應，如過敏反應、低鈣血癥、低血壓、管道堵塞和破膜等。術前做好環境和血液準備，治療室溫度22℃～26℃；靜脈穿刺留置針，以防搶救時用藥和補液；給予心電監護，嚴密監測生命體征變化；血液宜放在恒溫箱中加溫[12]。術中注意保持管路通暢，選擇合適的抗凝劑。開始治療時血液流速一般從50ml/min起，逐步增加到60ml/min～100ml/min，防止血液流出速度過快引起低血壓。注意觀察管道連接是否緊密，嚴防空氣進入血液循環引起空氣栓塞。嚴格執行無菌技術操作，以防感染。PE治療時因冰凍血漿含有枸櫞酸鈉，輸入后血漿中的枸櫞酸鈉與患者體內的鈣離子結合會導致低血鈣[11]。口周發麻，面部、腹部、四肢皮膚麻木、緊繃感等為低血鈣的表現，立即按醫囑給予10%葡萄糖酸鈣，以防低血鈣的發生。鈣劑具有興奮心臟的作用，所以，靜脈輸入鈣劑時速度宜慢，以防速度過快引起心臟驟停，防止藥液外滲，避免引起局部組織壞死。管道堵塞和血漿分離器破膜主要與抗凝不足、血液呈高凝狀態，血液引出不暢有關，表現為跨膜壓迅速升高。處理方法有[13]：減慢血流量，加大肝素用量，輕輕敲打分離器及管路，出現阻塞及管路內凝血及時更換分離器及管路、灌流器。置換過程中還應觀察分離器中空纖維外的血漿，如果變紅說明有破膜，應停止治療或更換濾器重新上機。

4 心理護理與健康教育

重型肝炎病情兇險復雜、發展迅速、病程長、病死率高，患者不僅出現嚴重的軀體癥，同時由于心理負擔過重，出現焦慮、抑郁等負面情緒，從而導致病情進一步惡化[14，15]。丁衛芳[15]報道，通過對患者心理、生理和社會等方面進行評估，了解他們存在的心理問題，制定并實施相應的心理護理：根據不同職業、年齡、文化程度實施針對性的認知療法，同時動員家屬、親友給予患者生活上的照顧，能有效降低重型肝炎患者的焦慮、抑郁、功能失調性態度。周瑩等[16]給患者進行音樂療法不僅能減輕患者的焦慮、抑郁，而且提高治療依從性。對于來自農村、文化程度低、經濟條件差的農民更容易失去治療的信心，放棄治療，同時因隔離使患者易產生孤獨感、心情浮躁，情緒低落，甚至產生可能輕生念頭。對于這類患者實施健康教育有一定的難度[17]。因此，護理人員在臨床護理工作中，應主動與患者溝通，關心、同情、理解他們，耐心、反復多次講解疾病相關知識，直到他們領會為止。向患者介紹治療效果好的病例，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。人工肝治療是近年來開展的新技術，患者及家屬對此項技術認知不足。所以，在進行人工肝治療前講解有關人工肝治療相關知識，以提高他們的認知程度，才能取得患者及家屬很好的配合，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，提高治療效果。

綜上所述，重型肝炎患者病情危重、并發癥多，預后差，治療時間長，治療費用昂貴，患者易出現焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、失望、甚至產生輕生念頭。針對以上特點，護理人員應密切觀察病情變化，積極防治并發癥，針對不同患者及家屬的心理特點，實施相應的心理護理和健康教育，才能有效預防并發癥的發生，減輕不良情緒，提高治療依從性，從而提高治療效果，提高他們的生活質量。

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編輯/哈濤