先天性食管閉鎖手術前后的護理

摘要：目的 探討新生兒食管閉鎖手術前后的護理。方法 對13 例食管閉鎖新生兒進行手術前后監護，術前采取呼吸道管理、食管盲端引流、合理體位、嚴格禁食、靜脈營養等措施； 術后強化氣道和支撐胃管的管理及營養支持。結果 10 例治愈， 治愈率為76.9% ，家長放棄治療4 例， 死亡3 例。結論 早期診斷、并發癥的預防和積極處理是提高食管閉鎖手術治療效果的關鍵。

關鍵詞：食管閉鎖；食管氣管瘺；護理

新生兒先天性食管閉鎖及氣管-食管瘺是的一種嚴重先天性發育畸形 ，發病率約為新生兒的1/3000，多見于早產兒 ，未成熟兒 ，常伴有心血管系統 ，泌尿系統或消化道其他畸形 ，男性略高于女性。本病因需在新生兒期急診手術恢復食管的連續性， 治愈率低，但手術仍是治療本病的唯一途徑 ， 提高先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的手術干預成活率一直為新生兒外科努力的目標。也是新生兒外科水平及其新生兒護理水平的重要標志。隨著術式的改進， 術前后監護水平的提高， 患兒成活率亦有所提高。而患兒的一般情況及并發癥是影響手術成功的關鍵。鐵嶺市中心醫院在2009～2011年共收治先天性食管閉鎖患兒17例，4例家屬在確診后放棄治療。10例成功出院，1例死于呼吸窘迫綜合征，2例因感染死亡。現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院兒科于2009年3月～2011年10月共收治本病 17例 ，男 11例，女 6例，入院時年齡 5h～4d。足月順產 5例 ，其余 12例皆為早產兒。出生體重1.5～3.2kg，均有不同程度的口吐白沫，口腔分泌物多難以吸凈、呼吸困難、發紺。胃管插管不能到達胃腔，利用食管碘劑造影，而得以確診。17例患兒中2例伴有先天性心臟病，12例術前伴有程度不同的吸入性肺炎。3例家屬在確診后放棄治療。其中13例患兒經氣管內插管麻醉后施行手術。

1.2方法 進行氣管插管靜脈復合麻醉。由胸膜外入路，手術中將遠端瘺管氣管側結扎，近端盲端剪開， 行近遠端食管單層吻合，手術后放置胸膜外引流管，接閉式引流。

1.3治療結果 在手術的13 例患兒中， 1例死于呼吸窘迫綜合征，2例因感染死亡。10例手術成功 ，痊愈出院。

2 護理體會

2.1術前護理

2.1.1心理護理 指醫護人員與患兒家屬進行的思想溝通，針對此患者，護士要用婉轉的語言， 嫻熟的操作技術，向患兒家屬介紹患兒的病情及手術中可能發生的情況， 使患兒家屬正確認識和對待此病。說明此病有生命危險的可能性。但食管閉鎖若手術成功，預后多良好， 不影響患兒的正常生長發育和日常生活，并介紹現代醫療技術及護理質量不斷改進和提高，讓患兒家屬充滿信心， 積極配合治療。

2.1.2呼吸道的護理 新生兒唾液分泌量可達 60～75mL/d，因食管閉鎖患兒不能咽下唾液， 加之嬰兒特別是早產兒的吞咽反射尚不健全， 吞咽時會厭部不會關閉， 唾液、 水或所進奶水可進入氣管或支氣管， 從而引起吸入性肺炎。因此食管閉鎖患兒呼吸道的護理是至關重要的[1]。如呼吸道分泌物過多，需每15min用軟導管吸引食管末端， 咽部和口腔， 使分泌物不會滯留而被吸入呼吸道， 吸引時必須注意壓力不可過大 ，以免造成過多的刺激 ，引起喉部水腫而影響患兒的呼吸情況。另外由于食管下段與氣管之間存在瘺道，呼吸道與消化道之間存在著一個交通， 造成高酸度的胃分泌物反流進入氣管， 引起肺實質發生嚴重的化學刺激性肺炎。因此患兒體位也是非常重要的， 患兒需取半坐臥位 ，可減少分泌物反流的機會。

2.1.3吸入性肺炎的護理 因所有患兒均可患有嚴重的肺炎， 因此需監測患兒面色、心率、呼吸、神智、反應等變化 ，在及時清除呼吸道分泌物的同時， 給予持續低流量（3L/min）吸入氧氣，增加肺部通氣量， 改善低氧狀態。另外為防止誤吸粘液，減少返流機會，患兒需上身抬高30°保持半坐臥位， 2h翻身拍背一次，保持呼吸道通暢，改善肺功能，同時給予有效抗生素。及時給予營養支持， 保證水電解質平衡[2]。

2.1.4保暖 由于新生兒體表面積相對較大， 皮下的脂肪少，皮膚菲薄， 毛細血管豐富易于散熱。另外新生兒體溫調節中樞發育不完善， 容易發生體溫不升。若不及時采取有效保暖措施，容易發生硬腫，而硬腫是影響手術成功的最大威脅，因此對患兒的保暖至關重要。保溫易發生硬腫癥， 甚至導致死亡。所以患兒入院后應及時置于暖箱中， 箱溫以30℃～32℃為宜， 濕度在60%～75%，暖箱水槽內要及時添加蒸餾水，且每日更換，保持皮膚溫度在36.5℃左右。

2.1.5術前常規準備 一旦確診，應立即給予禁食，為患兒備皮備血。

2.2術后護理

2.2.1密切觀察生命體征變化 患兒手術后送回病房。放置暖箱，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、 哭聲、反應、肌張力 ，遵醫囑使用抗生素。給予心電監測， 面罩吸氧3L/min， 重點觀察血氧飽和度的變化及口唇有無發紺等情況。

2.2.2胃管護理 為減輕腹脹最初可行胃腸減壓，抽出胃內容物，有利于呼吸，另外對食管吻合口起支撐作用， 以及患兒早期喂奶起鼻飼喂養的作用， 所以胃管務必要固定好。為保證胃管固定， 可先用膠布在鼻孔處纏繞胃管做標記，再用膠布固定于鼻翼及其周圍皮膚，膠布粘貼皮膚松緊要適宜，以免膠布粘貼鼻翼過緊導致局部皮膚淤血甚至壞死[3]。術后胃管要保持通暢，隨時抽吸， 抽力大小要適宜，詳細記錄每日抽吸液的性質、 顏色及量， 隨時觀察有無腹脹、 排便及腸蠕動恢復情況。

2.2.3引流管的護理 固定胸膜外引流管， 防止引流管扭曲，脫落， 保持胸腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質和量， 并記錄24h總量。在無并發癥時應盡早拔出胸腔引流管 ，一般5d 后拔除引流管。拔管以后出現發熱、呼吸困難、右肺不張，應考慮吻合口瘺的發生。

2.2.4呼吸道的護理 保持呼吸道通暢，麻醉未清醒前，應去枕平臥位，墊高背部，頭偏向一側，口腔分泌物多時，選擇6～8號吸痰管，及時清除呼吸道分泌物，并遵醫囑在吸痰管上做標記，插入不可過深，以免損傷吻合口。清醒后，患兒取斜坡位，吸痰管切忌插入過深， 以免損傷吻合口而引起吻合口漏。術后早期翻身拍背1次/1h。保持暖箱濕度在65%左右，使分泌物不致于過度黏稠，痰液比較黏稠的患兒我們采用超聲霧化吸入以起到稀釋痰液的作用。術后不主張應用鎮靜劑，因為患兒過度安靜不宜于痰液的排出。

3 討論

食管閉鎖是新生兒期較嚴重的消化道畸形，國外報道病死率為4%～11%，死亡原因多為并發其它畸形及術后并發癥[4]。本病是一種先天性疾病，因胎兒發育過程受影響，未形成管形所致，早期診斷、及時手術治療和術后并發癥的有效治療是提高本病存活率的關鍵。對于出生后出現口吐白沫，不吃奶水，喝水就咳等表現，更要引起重視，對可疑食管閉鎖患兒，可試插胃管，若胃管下行受阻，或反折入口腔應高度懷疑本病。本組患兒均于入院后 48h內確診。單純的早期診斷不能提高成活率，及時正確的手術治療，術前術后的的精心護理及并發癥的積極治療也是成功的關鍵，尤其是術后并發癥的防治至關重要。總之，術者豐富的經驗，術中仔細的操作，術中術后精心的護理，積極的抗炎，營養支持治療，并發癥及時的處理，均是提高本病生存率的關鍵。

參考文獻：

[1]孟麗娟，郭曉鷗， 劉晶晶. 先天性食管閉鎖手術前后的護理[J]. 齊魯醫學雜志，2009，24（5）：453-454.

[2]趙瑞玲. 新生兒先天性食管閉鎖的護理[J]. 醫學信息手術學分冊，2008，2（12）：1124-1125.

[3]郭燕. 新生兒食道閉鎖圍手術期護理[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（1）：195-196.

[4]周致紅， 隋武， 王云慧，等.食管閉鎖的診斷和治療[J].中國普通外科雜志，2011，20（4）：391-392.編輯/哈濤