5例肺動脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒的術后護理

摘要：目的 總結5例肺動脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術后的護理體會。方法 對5例肺動脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術后采取的護理措施為：持續監測血流動力學的變化，預防和減少心力衰竭并發癥；加強呼吸道管理，預防低氧血癥，減少肺部并發癥；積極治療消化道出血，加強營養；嚴格執行各項操作規程以防感染的發生。結果 本組5例中死亡1例，主要原因為嚴重低心排，4例經積極采取措施后治愈。結論 探討肺動脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術后的護理經驗，并建立有效的護理措施，有助于降低術后并發癥，減少病死率，提高手術成功率。

關鍵詞：肺動脈瓣閉鎖；術后護理

肺動脈瓣閉鎖不是一組單獨的疾病，常合并室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等其他先心病，合并的先心病可為其中的任意幾種，是較少見的青紫型先天性心臟病，嚴重威脅著患兒的生命，手術死亡率也高。肺動脈發育程度和體肺側支動脈的類型是影響手術難度和手術效果的嚴重因素[1]，根據肺動脈發育情況可選擇心內修補根治術及右室流出道重建術[2]。近年來國內外肺動脈閉鎖合并其他先心病的外科治療相關報道很多，對此類病例術后監護方面的報道還是比較缺乏，現將我科對此類病例行右室流出道重建加心內修補術術后的監護經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組5例，均為女性，年齡2個月～13歲，平均（61.2±71.54）個月，體重3～29kg，平均（13.3±10.56）kg，病種類型：肺動脈閉鎖/室隔完整型（PA/IVS）合并動脈導致管未閉卵園孔未閉1例，法洛氏四聯癥合并肺動脈閉鎖 1例，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損，（多發：膜部，肌部）1例，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損1例，肺動脈閉鎖合房間隔缺損1例。4例均在低溫體的循環內心直視下行右室流出道重建（人工單瓣縫合固定于右室流出道）加心內修補術，1例鑲嵌法糾治術，體外總轉流時間平均（109.6±34.63）min，主動脈阻斷時間平均（69.8±28.73）min。術后均入監護室監護，氣管插管接西門子servoi呼吸機。

1.2結果 本組術后機械通氣時間為：21～94h平均：73.4h，3例1次撤機成功，成功率60%。1例反復多次撤機成功。

木組5例中1例死亡：主要原因為嚴重低心排，術后1例血培養示綠膿桿菌感染，低心排2例，呼吸機依賴1例，經積極采取措施后均治愈。術后住ICU時間為4～22d，平均（9.2±7.32）d。

2 護理

2.1循環功能的監護

2.1.1持續監測血流動力學的變化 術后早期血流動力學不穩定，心率、血壓波動大，肺動脈閉鎖合并其他先心病患者行右室流出道重建加心內修補手術后， 血流動力學變化極為敏感和波動， 其穩定性不僅取決于前、后負荷，主要與右心室功能不全有關，護士做好詳細記錄并及時報告醫生處理。本組3例患兒入室時心率快、血壓低，予補充血漿、紅細胞等擴容處理后，其中2 例病情轉平穩，1例出現低心排綜合征表現，即四肢循環差，持續心率快，血壓低等。因為此類患兒右室壁順應性較低，腔小，右室壓處在較高范圍，右心負荷較重，術后容易出現右心衰，術后積極補充血容量，維持較高的中心靜脈壓（10～12 cmH2O）。文獻報道，術后右室壓力的改善對遠期預后有重要的影響[3]。護士注意補液速度不宜過快，根據血壓、中心靜脈壓等調整補液速度和量；注意觀察患兒面色和四肢循環，加強保暖。

2.1.2應用血管活性藥物維持心功能穩定 此類病例術后右心室順應性低，早期肺血管阻力增高，術后常采用聯合應用正性肌力藥物和擴張肺血管藥物的方法，增強心肌收縮力，改善舒張功能，減輕右心室后負荷，減少肺血管阻力[4]。本組患兒術后回ICU 后均按醫囑予多巴胺3～10ug.kg-1·min-1、米力農0.5～10ug.kg-1·min-1、腎上腺素0.02～0.1ug.kg-1·min-1持續泵入，正確計算并準確調整各藥物每小時泵入量， 根據病情變化及時調整泵入量，監護表用藥欄做好記錄，對于重癥右心室功能不全的病例手術時創建或保留心房水平小孔，允許術后暫時右向左分流。

2.1.3保持出入量相對負平衡，防止心衰 護士注意準確記錄每小時出入量和累計量， 入量包括靜脈液體量和胃管鼻飼量（或口服量），出量包括尿量、胃液量和胸液量。本組靜脈液體均采用微量泵（藥物）和輸液泵（常規補液）輸注，方便準確計算每小時液體入量。根據患兒體重和病情設定每小時泵入量，護理過程中除監測血壓、中心靜脈壓外，還要注意觀察患兒眼瞼、軀干、肢體下垂部位有無腫脹，對嬰兒須觀察囟門有無腫脹， 在病情允許情況下控制入量和加強利尿。術后都留置尿管便于動態觀察尿量情況，本組3 例患兒尿少，予速尿0.5～6mg.kg-1.h-1 持續泵入治療后，尿量滿意。2例患兒術后6h出現胸液量多，查活化凝血酶時間>140s，給予適量魚精蛋白中和肝素處理，予維生素K1、凝血酶原、冷沉淀靜脈點滴等處理后效果好轉。護士每班注意各引流管的固定、通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀。本組病例術后監護期間出入量均能保持相對負平衡狀。

2.2呼吸功能的監護

2.2.1正確選擇呼吸機參數，改善低氧血癥 低氧血癥是肺動脈閉鎖死亡的重要原因之一，由于每個患者病理解剖、術前情況和手術處理不同導致手術效果不盡相同， 護理上注意與手術醫生進行良好溝通， 了解個體對血氧指標的要求，力求血氧指標保持在\"安全范圍\"[5]。本組患兒術后回ICU 均予呼吸機輔助呼吸，應用PEEP6-8cmH2O，吸入氧濃度90%～45%，維持PaO280～150mmHg，使SPO2保持在95%以上，定時監測血氣，及時調整參數，待患兒心功能穩定，改變呼吸機模式加強呼吸肌功能鍛煉，以逐步建立自主呼吸，避免造成呼吸機依賴，本組1 例死亡患兒持續未脫機，3 例順利拔除氣管插管，其中有1 例患兒撤機后24h內出現低氧血癥表現，及時行床邊氣管插管，輔助呼吸39h后順利拔管，拔管后予單鼻管加面罩呼吸機濕化吸氧。對于清醒后躁動的嬰幼兒給予有效安撫， 兒童給予耐心解釋，做好心理護理，效果不好適當給予鎮靜，保持患兒處于安靜狀態，減少氧耗[6-7]。

2.2.2加強呼吸道管理，預防和減少肺部并發癥 氣道插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主支氣管的纖毛運動減弱，影響分泌物的排出，因此須對氣道進行溫化和濕化，保持吸入氣體的溫度在35℃～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。本組均用850濕化器行加濕溫化，吸入氣體溫度維持在36℃～37℃。對于痰多不易咳出者加強胸部物理治療，同時予靜脈應用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液。長時間應用呼吸機、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的原因。對此類患兒術后嚴格無菌操作，定期對氣道分泌物進行微生物檢查，以便合理應用抗生素。本組1例痰培養綠膿桿菌，體溫高熱，加強呼吸道管理、及時調整抗生素后治愈。

2.3積極治療消化道出血，加強營養 心臟手術中運用的體外循環技術提供的是一種非生理性的灌注，體外循環開始后腸粘膜血流即開始下降，30min后血流量減少50%，腸絨毛頂端容易發生缺血性損害，術后有一部分患者出現消化道出血。本組5例患者均程度不同的胃出血，予暫禁食，洛賽克靜脈推注、胃管內注入胃黏膜保護劑，輔以全靜脈營養：小兒氨基酸0.5-2g.kg-1.d-1，脂肪乳0.5-2g.kg-1.d-1從深靜脈24h內泵入，應用時密切觀察有無皮疹、發熱、高脂血癥等并發癥的發生，定時監測血糖。消化道無出血且消化功能正常后給予胃腸營養，營養液從稀到濃少量多次鼻飼喂入，并密切觀察喂養耐受情況（如嘔吐、腹脹、腹瀉），保證每天的熱量攝入。

通過對5例肺動脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒的術后護理，提出術后主要護理要點為持續監測血流動力學的變化，預防和減少心力衰竭并發癥；加強呼吸道管理，預防低氧血癥，減少肺部并發癥；積極治療消化道出血，加強營養；嚴格執行各項操作規程以防感染的發生。掌握并實施這些護理要點有助于降低并發癥，提高手術成功率。

參考文獻：

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編輯/哈濤