1例合并高血壓、糖尿病、骨關節炎外陰癌患者術后切口感染的護理

外陰鱗狀上皮癌是常見的外陰惡性腫瘤，多見于60歲以上婦女，占外陰惡性腫瘤的80%以上，占女性生殖系統惡性腫瘤的3%～5%，其發生率近年有所增加。該病以手術治療為主，輔以放射治療與化學藥物治療[1]。經徹底的手術后，其5年生存率可達90%[2]，但外陰癌手術創面大，滲血多，局部血液循環障礙及淋巴回流不良，極易發生感染及皮瓣壞死[3]，預后較差，尤其合并糖尿病者其治療與護理的風險倍增。我科于2012年2月29日收治1例外陰癌合并高血壓、糖尿病和骨關節炎的患者，通過精心治療與系統護理，療效滿意。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，已婚，G3P3，身高159cm，體重80kg。10多年前曾患\"骨關節炎\"、\"風濕性關節炎\"，雙下肢膝關節及以下關節受累明顯，行走稍受限；5年前患\"高血壓病\"，自訴口服降壓藥血壓控制滿意，血壓維持在BP138/78mmHg左右。1年前患\"糖尿病\"空腹血糖4.3～11.2mmol/l，餐后8.0～14.8mmol/l。6個月前患者自覺外陰（陰蒂處）長包塊，無瘙癢、疼痛，于四川省人民醫院就診，予以其外用\"百多邦\"無明顯緩解。3個月前自覺包塊長大迅速，未重視。15d前外陰包塊處出現疼痛，逐漸加重，伴小便時尿道口疼痛，自述夜間偶有排尿困難感，無尿頻、尿急，及肉眼血尿等。7d前開始出現外陰有血性分泌物。于2月29日來院就診，以\"外陰癌？\"收入院。患者于3月1日行外陰活檢術確診為\"外陰高分化鱗狀細胞癌\"。予完善相關檢查后，于3月13日在\"靜脈+吸入麻醉下行廣泛外陰切除+雙側腹股溝淋巴結清掃術\"。術前予頭孢米諾+奧硝唑防感染。術中順利，失血1200ml，予\"O\"型RH陽性紅細胞懸液糾正貧血支持治療。術后加強基礎護理，適時行壓瘡及墜床等相關風險評估，無相關并發癥發生。術后7d患者傷口出現脂肪液化，予以切口間斷拆線，擠出液化脂肪，予\"頭孢地尼分散片\"口服。于術后16d切口邊緣出現黃色膿苔，稍有異味，細菌試驗及藥敏試驗示銅綠假單胞菌。對環丙沙星、亞胺培南、妥布霉素敏感。每日行傷口換藥，予頭孢曲松鈉+奧硝唑抗感染治療。術后1個月患者雙側腹股溝切口滲液較前明顯減少，無明顯壞死組織及膿苔附著，傷口變淺，陰道口下方壞死組織減少。見新鮮肉芽組織生長。經過上述精心治療和護理，術后3個月患者手術切口恢復良好出院。

2 護理措施

2.1心理護理 老年手術患者的心理反應極其復雜，焦慮和抑郁是最常見的心理障礙[4]。一方面由于患者合并有糖尿病，害怕術后切口感染及其它并發癥，擔心手術是否成功。另一方面由于老年患者器官功能及應激狀態隨年齡的增長而出現進行性退變[5]，因此，取得患者及家屬的主動配合是治療成功的關鍵。故應針對患者的特點，有的放矢地充分了解、關心患者的生理、心理及家庭背景，積極做好患者及家屬的入院宣教及術前術后的康復指導，幫助患者消除恐懼焦慮情緒，保持良好的身心狀態，積極配合治療，使血糖、血壓降至滿意水平，順利渡過手術期。

2.2術前護理

2.2.1血壓、血糖的控制 術前嚴格控制患者的飲食，請營養科及時會診。指導并給予高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維、低鹽、低脂飲食，禁食葡萄糖、蜜糖及其制品，禁辛辣刺激性食物，做到三餐定時、定量、不隨意增減，血糖、血壓控制在理想水平是保證患者安全渡過圍手術期的前提。測血壓4次/d，定時給予降壓藥，保持患者情緒穩定。糖尿病患者在圍手術期有效的控制血糖是手術成功的關鍵因素[6]。故圍手術期糖尿病患者的血糖水平始終受到外科醫生的高度重視，控制血糖水平<11.1mmol/L可降低術后感染性[7]。因此術前停用口服降糖藥，采用胰島素皮下注射，每天定時監測三餐前后及睡前血糖，并根據血糖值給予相應劑量的普通胰島素和中效胰島素。

2.2.2術前準備 ①睡眠是一種重要的生理活動，高齡老人睡眠適中，有利于血壓穩定和提高對手術的耐受力[8]。因此，為保證患者的睡眠，術前晚給予地西泮片5mg口服，并強化家屬及患者的安全意識，住院期間加放床檔嚴防墜床等不良事件發生；②術前用1/20碘伏液行會陰沖洗2次/d，術前日沐浴，手術當日備皮，保持皮膚的清潔和完好，防止手術部位的感染；③腸道準備 為防止術后肛門排便，發生切口感染，故延遲患者術后排便時間尤顯重要。術前3d給予無渣飲食，術前禁飲禁食8h，術前晚和術晨行清潔灌腸。經過采取上述措施及護理，未發生相關并發癥。

2.3術后護理

2.3.1加強病情的觀察 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患者有無輸血、輸液等不良反應發生，準確記錄出入量；定期監測血紅蛋白值。觀察患者有無糖尿病高滲性昏迷或酮癥酸中毒；觀察有無低血糖，如面色蒼白、煩躁、心慌、大汗速脈等。觀察有血壓增高，如頭痛、頭暈、眼花等。發現異常及時通知醫生并協助處理。

2.3.2切口的護理

2.3.2.1切口感染的原因 ①糖尿病患者的血管病變使營養物質的供應出現障礙，降低局部組織的修復能力；血糖升高造成蛋白質的合成減少、分解增多和細胞代謝異常，造成傷口處纖維細胞功能減退，傷口的抗張力能力不足，導致傷口愈合延期；②糖尿病患者機體長期處于高血糖內環境中，其細胞免疫功能減退，粒細胞吞噬和殺菌作用下降，機體抗感染力降低，傷口易感染，尤其是肥胖婦女切口皮下脂肪液化感染，愈合差[9]；③術后常規使用的廣譜抗生素破壞了正常菌群，給真菌提供了繁衍的機會。

2.3.2.2傷口感染的治療和護理 由于患者肥胖，加之手術部位的特殊性，為防止患者術后會陰及腹股溝部切口的滲血、同時降低患者因術后疼痛帶來的不適、予腹部沙袋壓迫，會陰切口丁字帶加壓包扎。密切觀察傷口有無滲血滲液。患者于術后7d出現腹股溝傷口脂肪液化，予擠壓出傷口液化脂肪，并保持傷口敷料的清潔干燥，如有異常，及時更換。術后16d腹股溝及會陰出現膿苔，及時予傷口分泌物做細菌培養及藥物敏感試驗，以便適時調整治療方案。予搔刮切口內的壞死組織，雙氧水清洗切口壞死組織，甲硝唑清洗切口空腔后，置生理鹽水引流條于切口內填塞，妥布霉素傷口局部用藥，繼續雙聯抗生素頭孢曲松鈉+奧硝唑靜脈抗感染治療。嚴格觀察切口敷料的情況，及時更換敷料。嚴格各項無菌操作。予0.5%碘伏液會陰擦洗4次/d，便后及時用0.5%碘伏擦洗。為保持會陰傷口干燥，雙下肢屈膝外展的同時，并用支架撐起被子。及時更換被褥及衣物，病房每天開窗通風。患者于術后5d排便，并于排便前給予開塞露20ml納肛，避免由于腹壓增大而使會陰傷口裂開。便后用0.5%的碘伏擦洗，嚴防傷口的感染。

2.3.3飲食及血糖控制 手術的創傷使患者的能量需要增加，故應及時給予營養補給，這是控制術后感染，促進傷口愈合的關鍵。術后根據腸道功能恢復的情況，適時指導進食，遵照\"三高二低\"的飲食原則進食是控制并發癥的措施之一。將1d的熱量按早餐1/5，中、晚餐各2/5的比例分配[10]。術后每3～4h監測血糖1次，并詳細記錄，為合理使用胰島素提供準確依據，并根據血糖水平調整胰島素用量。

2.3.4并發癥的預防 ①患者由于腹股溝淋巴結的廣泛清掃，外陰廣泛切除，可導致淋巴循環障礙，而且患者合并糖尿病、高血壓，加之年老體衰，手術后長期臥床、活動不便，下肢靜脈血栓形成的風險也隨之增加。故給患者術后予下肢抬高15°～30°，呈屈膝外展位，膝下墊以軟枕或泡沫墊，并適時改變雙下肢的屈膝度，及時有效的按摩，以之促進血液、淋巴的回流。其次，術后屈膝位，可減少外陰切口和腹股溝切口處的組織牽拉，以之減輕患者的疼痛和不適；②保持床單的清潔、平整、無碎屑。保持皮膚清潔、干燥。穿棉質寬松的衣服，勤換衣物，每2h翻身、按摩受壓處皮膚1次，予患者睡氣墊床，注意保暖，防止膝關節受涼而引發關節疼痛；③指導協助患者進行有效的咳痰，適時翻身與拍背，同時給予α-糜蛋白酶4000u+生理鹽水5ml霧化，2次/d，促進痰液的稀釋和排出，防止墜積性肺炎的發生；④由于外陰癌手術的特殊性，保持會陰部的清潔尤顯重要，會陰嚴格擦洗4次/d，必要時增加擦洗次數，嚴格無菌操作，做好管道護理，保持尿管通暢，避免受壓、折疊、脫落，避免尿液回流，保持尿袋密閉性。仔細觀察尿的顏色、性質、量及氣味，并嚴格交班，做好記錄。通過精心護理，患者無上述相關并發癥地發生。

該例外陰癌患者手術范圍廣，加之合并多種疾病，不僅要做好傷口護理，還應該做好合并癥、飲食等基礎護理，在有效控制合并癥的同時，基礎護理及飲食護理做好了，才能有效防止各種并發癥，促進患者傷口愈合及身心康復，從而提高患者的生活質量。

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編輯/哈濤