胸腔積液在內科胸腔鏡中的診療護理

隨著胸腔鏡技術的發展及人們認識的提高，內科胸腔鏡檢查技術也在不斷的發展與提高，胸腔積液原因待查是內科胸腔鏡檢查最重要也是最早的適應證，同時內科胸腔鏡檢查在胸腔積液的定性診斷過程中占據了重要地位[1]。因為胸腔鏡檢查技術是整個胸腔鏡檢查的核心部分.良好的醫護、醫患、護患配合，為臨床這一技術的廣泛開展提供了有力的保障。本文將總結我科從2011年6月～2013年6月對在我科住院治療的40例胸腔積液患者開展內科胸腔鏡診療護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月～2012年6月在我科住院的胸腔積液患者40例（男32例，女性8 例），年齡30～78歲，平均 55歲。臨床表現為不同程度的咳嗽咳痰，胸悶氣促。常規行胸部X線，胸腔B超，胸部CT，支氣管鏡檢查及行胸水常規，生化，病理檢查，細胞免疫學檢查。對于病因不明確的進一步行內科胸腔鏡檢查。

1.2方法 患者取健側臥位，患側上肢舉向頭頂.根據B超定位穿刺點建立人工氣胸，吸氧及心電監測。常規消毒皮膚，2%利多卡因稀釋后局麻。經Tracor套管針送入Olympus4100252型可彎曲纖維支氣管鏡，吸進胸腔內積液，旋轉支氣管鏡依次觀察胸膜，對胸膜內有病灶或可疑病灶部位進行多點活檢，活檢組織送檢。術畢，自切口處留置胸腔引流管，接水封瓶行閉式引流術。數日后視情況拔除。

2 結果

35例患者經內科胸腔鏡檢查均明確病因及診斷，其中26例為結核性胸膜炎，1例胸膜間皮瘤，3例胸膜轉移癌，1例間質性肺炎，4例化膿性胸膜炎.術后未見發熱，皮下氣腫，出血等并發癥.胸腔引流管于術后24～96h拔除.術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，均好轉出院.

3 護理

3.1術前護理

3.1.1一般準備 術前遵醫囑做好各種檢查，包括實驗室檢查如血常規、凝血功能、肝腎功能等；心功能、心電圖、動脈血氣等；CT或B超查胸水等檢查；備血、備皮，進行藥敏試驗。手術環境需要嚴格無菌，必要時需要做好開胸準備。

3.1.2患者準備

3.1.2.1呼吸道凈化 其目的是預防術后肺部感染，減少術后肺部并發病。通常采用的方法有霧化吸入，以濕化氣道和稀釋痰液；應用支氣管擴張藥和祛痰藥，以利于排痰；體位引流促進排痰。

3.1.2.2呼吸功能訓練 目的改善肺功能，促進肺部康復。以縮唇呼吸和腹式呼吸為主，同時輔以運動訓練，以步行、抬臂、上下樓梯運動。訓練或運動時，要因人而異，從小運動量開始，逐漸增加，監測心率、血壓或血氧飽和度。

3.1.3吸氧 檢查前要適當吸氧，以改善機體缺氧狀態，減輕呼吸困難癥狀。

3.1.4檢查前用藥 術前30min皮下注射阿托品0.5mg，肌內注射地西泮5～10mg，以解除迷走神經對心臟的抑制活動，減少麻醉過程和支氣管黏液分泌，減輕患者緊張和焦慮情緒。

3.1.5患者解釋 術前禁食水8～12h，詳細向家屬或患者交代檢查注意事項，履行告知義務和必要的簽字手續。

3.1.6患者心理護理 術前患者普遍存在緊張焦慮，恐懼不安的心理擔心疾病結果或術中，術后的意外情況及手術效果，從而影響手術進行[2]，且檢查過程中患者處于清醒狀態，取得良好的配合，是進行順利檢查的前提。因此，患者術前的心理護理尤為重要。在心理護理過程中，應使患者充分認識到行內科胸腔鏡檢查的必要性，同時應向患者及家屬詳細陳述內科胸腔鏡檢查的方法及過程。消除患者及其家屬的疑慮和擔憂。在溝通過程中，醫護人員應認識到\"患者是在經歷病痛，醫護是在觀察病情\"，應多給予其關心和鼓勵，爭取其主動配合，降低術后并發癥的發生幾率.

3.2術中配合

3.2.1生命體征監測 內科胸腔鏡檢查是一種需要團隊協作的檢查。護理人員在診療過程中，應協助醫生做好生命體征監測工作：①患者鼻導管吸氧，接心電監護，監測血氧飽和度及生命體征的變化；②協助消毒、鋪巾、局部麻醉；術中物品的遞送；錄像、保存圖片等。病理標本及時送檢；③術中注意使用鼓勵和安慰性語言，為患者創造一個安全、信任的治療環境。

3.2.2診療操作的配合 在內科胸腔鏡診療過程中，護理人員還應保持極強的無菌觀念。協助診療醫師做好相關手術器械傳遞的工作及活檢工作，在取得活檢標本后及時送檢。

3.2.3與患者的溝通 在整個診療過程中，護理人員應配合診療醫師的檢查，及時與患者溝通。告知患者操作進展情況及如何配合診療。

3.3術后護理

3.3.1生命體征監測 胸腔鏡檢查為有創檢查，對年老體弱者，極易誘發心律失常、呼吸衰竭或低氧血癥等并發癥。因此，術后要嚴密監測生命體征的變化，對心率加快、血壓升高或呼吸困難者要及時查找原因，以免發生心肺功能改變。

3.3.2減輕疼痛 術后患者隨著呼吸運動，可出現不同程度的切口疼痛。如疼痛劇烈，可誘發心肺并發癥。因此，需要充分鎮痛。鎮痛的方法有口服、肌內注射鎮痛藥，或應用自控止痛泵（PCA），根據患者表達疼痛的程度和患者表現的癥狀調整鎮痛藥濃度、用量，防止用藥過量或止痛無效。如有高碳酸血癥，應禁用或慎用鎮痛藥。

3.3.3效咳痰 胸腔鏡術后應重視呼吸道的管理.如術后不能有效咳痰，容易出現肺不張。因此，術后在應用祛痰和擴張支氣管藥物的同時，進行霧化吸入，協助患者進行有效咳痰。對排痰無力者，可行經鼻氣管內吸痰或經纖維支氣管鏡吸痰，盡量避免患者用力咳嗽，防止因咳嗽刺激引發肺泡瘺。

3.3.4胸腔引流管的護理 保持引流管通暢。水封瓶應依據重力原理放置，一般置于低于胸部60～80cm處，盡可能靠近地面。避免引流管過長、扭曲、堵塞、松脫，影響引流效果。②引流效果的觀察。定期觀察瓶內液面的波動、引流量及性狀。術后早期如引流量多且呈鮮紅色，應及時通知醫生。當水封瓶中無液體引出、引流管內水柱波動<2cm、聽診患側肺呼吸音清晰、胸部X線片顯示肺膨脹良好時，即可拔除引流管。③拔管的護理。一般術后2～3d胸腔引流液逐漸減少至24h<50ml，顏色轉淡.X線顯示肺復張良好.患者無胸悶，氣短等指標即可予以拔管.拔管后注意觀察患者有無胸痛、呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況，觀察切口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液。

3.3.5其他并發癥的護理[3-4]在內科胸腔鏡診療操作后偶有出血、竇性心動過速，氣體栓塞及血壓輕度偏高等并發癥發生。因此術后須密切觀察血壓及胸腔引流液的量及顏色，如發生活動性出血，應報告醫生及時處理。

4 結論

內科胸腔鏡是一項發展迅速的內科微創檢查，對常規方法檢查不能明確病因的胸腔積液是一種安全，有效，準確的診斷方法。護理配合要求做到術前準備充分，宣教到位，消毒嚴格，術中醫護配合默契，嚴格無菌技術操作，熟練掌握操作技能，術后勤觀察，避免出現引流管堵塞，切口感染，胸腔感染，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]段小偉，韋國楨，俞小衛.內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值[J].臨床薈萃，2007，22（I）：55.

[2]楊軍波.內科胸膜炎用于診斷胸腔積液的護理體會[J].臨床醫藥，2010，7：68-69.

[3]柯彩霞，鄭至惠，劉瓊慧.診斷性內科胸腔鏡術的護理配合[J].現代護理，2008，5（27）：138-139.

[4]陳建紅 診斷性胸腔鏡術的護理配合[J].臨床護理雜志，2006，5（I）：36-37.

編輯/劉小燕