糖尿病合并高血壓腦出血的治療

隨著人們的生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病高血壓腦出血發病率越來越高。由于糖尿病合并高血壓腦出血較單純性高血壓腦出血的并發癥多，其病死率、致殘率高。為了減少并發癥的發生，降低病死率，提高患者的生存質量，臨床工作者不斷探索，使糖尿病合并高血壓腦出血的治療和護理有了較大的進展。現將糖尿病合并高血壓腦出血患者的治療及級護理進展綜述如下。

糖尿病腦出血一旦發生要分輕重緩急積極進行搶救治療。采取一切必要措施，穩定病情，防止惡性發展。重點在于維持生命特征，改善腦缺氧，控制腦水腫，預防腦山的發生，降低顱內壓和良好護理至為重要。

1基礎治療

1.1絕對臥床，實馳特殊護理監護 在發病48 h內進重癥監護病房、宜盡量避免移動患者和進行非急需的檢查。頭位稍墊高20～30 cm，保持平臥，床單要鋪平。頭痛和煩燥不安可給予癲癇抽搐可引起再出血，故應及時給予鎮靜、止痛和解痙藥處理、通常對躁動不安可給予小劑量鎮靜止痛藥如苯巴比妥0.03 g，3次/d，必要時可用異丙嗪25 mg肌肉注射，尚躁動較甚或有抽搐現象可給予地西泮（安定）10 mg肌肉注射。對抑制呼吸中樞的嗎啡、哌替啶等藥物禁止使用。

1.2保持呼吸道通暢、持續低流量吸氧 定時翻身、拍背、吸痰。保持呼吸道通暢、如分泌物粘稠不易吸出，影響呼吸發生呼吸困難者，宜進行氣管切開，保障給養通暢，保持氣管切開創面清潔，以免感染。

1.3主義觀測（或監護）血壓、心電 尚血壓與心率有改變，應予及時處理。

1.4保護大小便通暢 如有小便潴留，應予保留導尿，便秘或大便滯留應給予通便藥，必要時予以灌腸通便。

1.5消化道出血時，可早期下胃管引流胃內容物，并同時灌入云南白藥或孟氏液等，也可奧美拉唑20 mg加入生理鹽水20 mL靜脈注射，8～12 h/次，按時翻身，保持皮膚清潔、干燥，避免骨空起處受壓，以預防壓瘡。眼瞼閉合不能者可外用眼藥膏和護眼罩。

1.6高深昏迷的治療

1.6.1補液液體量根據脫水的程度估計，一般按發病前的體重的10%～15%（6～18 L）。一般輸入等滲液，即可利于血容量恢復，又不致于發生腦水腫。如果休克以糾正，血鈉水平仍然≥155 mmol/L可在密切監測血鈉和滲透壓的情況下應用0.45%氯化鈉注射液輸注，至血鈉<155 mmol/L時改用等滲液體。

1.6.2胰島素治療 一般使用小劑量胰島素靜脈滴注補液，本身可使血液稀釋血糖下降，加上胰島素治療，如果血糖下降速度過快，幅度過大，可使病情加重。一般胰島素4～6 u/h，同時監測血糖1次/1～2 h，當血糖降至13.8 mmol/L（250 mg/dI）可以另開一靜脈通道輸注5%葡萄糖注射液維持血糖水平在8～10 mmol/L，病情穩定后可逐漸改為皮下胰島素治療。一般維持血糖在5.5～11 mmol/L。

1.6.3補鉀 高滲性昏迷血鉀降低，開始補液及胰島素治療后血鉀轉入細胞內常常導致低血鉀，一般尿量正常就應及時補鉀，根據尿量、血鉀、心電圖決定補鉀量。

1.6.4祛除誘因。

2控制血糖、血壓

控制血糖、血壓以防止血壓滲透壓\"高峰低谷\"升降，發生水腫效應。糖尿病、腦出血患者的血糖、血壓都很高，當二者聯合升高時，往往是造成糖尿病、腦出血的誘發因素，所以控制血糖和血壓是治療中的關鍵問題。對二者的下降速度應緩慢平穩，不易用藥劑量過大或措施過急，這樣會使血漿滲透壓下降過快，反而使腦細胞水腫加劇，調整胰島素的用量，是空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤11.1 mmol/L為宜，如果有條件可以使用胰島素泵。

2.1糾正高血糖時應防止低血糖。低血糖即使不出現癥狀，也可因糖代謝低下，成為卒，成為卒中再發的誘因，應及時監測血糖。

2.2卒中后原有糖尿病常急劇加重，特別是由于可能在院外書高滲糖液，脫水治療，鼻飼高蛋白飲食。病程中意識障礙加重者，應側空腹血糖，以及時發現卒中的并發癥，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，及時診斷及治療是提高腦卒中存活率的關鍵之一。

3血壓過高者治療

血壓過高者，可選用硝普鈉2.5～10 ug/Kg/min）或硝酸甘油5～10 ug/Kg/min）靜脈輸注，降血壓維持在（150～160）/（90～100）mmHg為宜。二種藥物立即起效，1～5 min作用時間，需密切監測血壓；如血壓過低，應找出原因及時處理，并選用多巴胺、間羥胺升壓藥物。

4顱內壓增高或腦水腫患者的治療

對顱內壓增高或腦水腫者，可選用20%甘露醇注射液250 mL于30 min內靜脈滴注完畢，并依照病情或出血量的多少，4～6 h/次或6～8 h/次，持續7～10 d，>60歲老人劑量可酌情減半。呋塞米40～60 mg，依他尼酸25～50 mg，溶于50%葡萄糖注射液20～40 mL內靜脈注射，每10%甘油葡萄糖注射液250～500 mL靜脈滴注1～2/d，5～10 d為1個療程亦可權衡利弊選用地塞米松等激素類藥物，劑量10～20 mg/d分次靜脈滴注。

5補充熱量和保持水、電解質及酸堿平衡

昏迷患者，消化道出血或嚴重嘔吐者可先禁食2～3 d，并從靜脈內補足營養和水分，每日總輸液量1500～2000 mL為宜，且以5%葡萄糖注射液和平衡鹽液等為主，以保持有效的血液循環量。補充鉀鹽3～4 g/d，并及時電解質檢查及血氣分析，以便對癥治療。必要時可輸血漿、人血白蛋白或全血等膠體溶液。

6胞二磷膽堿治療方法

胞二磷膽堿0.5～1.0 g加入5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，10～15 d為1療程。腦活素20～30 mL加入生理鹽水或葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d，以改善腦細胞代謝功能。

7紫外線充氧血液輸注療法

紫外線充氧血液輸注療法，每次取自血或同型異體血20 mL，1次/2 d，5次為1療程。

8手術治療

目前仍趨向為本病的一種中藥治療手段，可劇情選用。手術方面有以下幾種。

8.1經皮顱腔小鉆孔血腫穿刺抽吸術 操作簡便，安全易行，不需要特殊設備，可在病床、或診察床邊進行，在局麻下20 min左右即可完成，特別適用老年、危重患者的急救。如血凝塊不易吸出者，還可向血腫腔內一次性注入尿激酶1000 U。

8.2開顱血腫清除術 能有效地清除血腫，解除腦組織受壓、降低顱內壓、減輕腦水腫，有助于搶救生命和神經功能的恢復，但因技術條件要求高，手術創傷大，需加強對適應癥的選擇。

9康復治療

在繼續原有藥物治療的基礎上，及時通過心理、物理、針灸、運動、在學習和語言再訓練等多種全程康復治療，以進一步改善心理平衡和腦功能、促進癱瘓肢體、語言和心理障礙的功能恢復，減少后遺癥和預防復發，逐步恢復生活和勞動功能。

10預防

10.1使糖尿病\"三高現象\"得到持續合理的控制；糖尿病、高血壓經過治療趨向平穩，不會忽高忽低，這些都有利于腦出血的預防。其次應盡量避免糖尿病、腦出血誘發因素。①情緒激動、憤怒爭吵不安。②心理精神緊張，負擔過重和精神創傷。③過度疲勞，超負荷的體力勞動。④大便干燥，用力過猛。

10.2堅持適當的體育活動，有利于心血管系統和血流動力負荷抵抗能力的提高和細胞膜功能的改善，并可強化體質，提高機體的免疫力。

10.3定期監測凝血系統，防止循環系統抗凝物質過多，近10年來，為防止腦血栓的發生，對糖尿病、腦動脈硬化病。常常采用降粘或抗凝療法，如靜脈內輸注蝮蛇抗酸酶，結果不是發生血栓，便是引起出血。

編輯/肖慧