局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果觀察

摘要：目的 觀察局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷的效果。方法 將30例急性重型顱腦損傷患者隨機分為治療組15例和對照組15例。兩組均給予常規綜合治療，治療組在此基礎上加用局部亞低溫治療。結果 治療組體溫<38℃的例數明顯多于對照組，而體溫>38℃的例數明顯少于對照組。治療組死亡例數明顯低于對照組，而恢復良好例數顯著高于對照組。結論 常規綜合治療結合局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果顯著，能明顯改善患者的預后。

關鍵詞：局部亞低溫治療；急性重型顱腦損傷；預后

急性重型顱腦損傷是神經外科的常見病，致死率及致殘率較高。臨床上采用局部亞低溫治療能顯著減輕顱腦損傷后神經功能的障礙和腦組織的病理損害，減輕腦水腫，降低顱內壓，從而降低死亡率、致殘率，改善不良預后。我科自2012年1月～2013年9月對15例急性重型顱腦損傷患者采用常規綜合治療結合局部亞低溫治療，取得了不錯的療效。現將治療體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇的病例均為急性重型顱腦損傷患者，共30例，其中男20例，女10例，年齡18～70歲。入院時格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3～8分，將2012年1月～2013年9月收治的急性重型顱腦損傷患者隨機分為治療組（15例）和對照組（15例）。主要損傷為腦挫裂傷、彌漫性軸索傷、顱內血腫、腦疝。

1.2方法 兩組患者均采用常規綜合治療，包括清除顱內血腫、脫水降顱壓、止血、神經營養藥物、吸氧、抗感染、預防應激性潰瘍等。治療組在此基礎上加用局部亞低溫治療，采用電子冰帽+電子冰毯的方法，將低溫探頭貼敷在患者頭部，設定低溫探頭的溫度為6℃，同時配合使用電子冰毯。低溫治療維持3～5 d，將肛溫（RT）控制為32℃～35℃，之后自然緩慢復溫。對照組體溫>38℃給予常規降溫處理。

1.3療效標準 治療3個月后采用Glasgow預后分級（GOS）評分來判定療效：①良好：神志清晰，言語及肢體功能恢復正常；②中殘：神志清，生活能夠自理；③重殘：神志清，但需他人照顧；④植物生存：患者長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態；⑤死亡。

2結果

局部亞低溫治療組：體溫<38℃ 13例，體溫>38℃ 2例；對照組：體溫<38℃3例，體溫>38℃ 12例。可以看出治療組體溫<38℃的例數明顯多于對照組，而體溫>38℃的例數則明顯少于對照組。局部亞低溫治療組3個月后良好10例、中殘1例、重殘1例、植物生存2例和死亡1例。對照組3個月后良好3例、中殘1例、重殘2例、植物生存3例和死亡6例。可以看出治療組死亡例數明顯低于對照組，而恢復良好例數顯著高于對照組。

3討論

近年來，急性重型顱腦損傷的發病率日趨升高，并且病死率和致殘率較高，危害較大。目前臨床上常采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分來確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，對顱腦損傷患者進行GCS評分，評分越低預后越差，一般認為3分難以生存，<6分預后欠佳。重型顱腦損傷時對正常腦組織會直接損害，腦血腫的壓迫和腦室內積血阻塞了腦室系統，使腦室急劇膨脹，顱內壓升高，腦脊液循環被阻斷，腦組織深部結構被破壞，在出血的核心區腦組織發生不可逆性損傷，而其周邊受壓的腦組織呈低灌注狀態，特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干，可引起高熱、呼吸和循環功能的障礙。另外，顱腦損傷后腦血管痙攣可引起相應受累血管供應區腦組織產生缺血、缺氧，加重腦水腫，最終導致病情惡化或死亡。

體溫治療按體溫分為4類，即超深低溫（4℃～16℃）、深低溫（17℃～28℃），中低溫（29℃～33℃）和輕低溫（34℃～36℃），將后兩類統稱為亞低溫，深低溫及超深低溫一般用于心臟手術。近年來，臨床研究發現亞低溫（32℃～35℃）能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善患者神經功能的預后。亞低溫治療腦損害的機制為：①降低腦代謝率；②保護血腦屏障、減輕腦水腫；③減輕彌漫性軸索損傷；④減輕自由基的損傷；⑤抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用；⑥抑制興奮性氨基酸釋放；⑦減輕細胞內鈣超載；⑧抑制腦內脂質過氧化反應；⑨抑制熱休克蛋白的產生等[1]。

本研究結果顯示，局部亞低溫治療組患者體溫多控制在<38℃，3個月后恢復良好例數也明顯高于對照組，這與國內的文獻報道一致[2]。表明局部亞低溫治療對重型顱腦損傷有明顯的腦保護作用。另外我們科要求護士放置電子冰毯時，冰毯上要平鋪雙層大單和一次性中單墊于軀干部位，避免和患者的皮膚直接接觸；戴電子冰帽時要求護士一定要注意保護耳廓及頸部，用毛巾隔開，以免凍傷患者。如果是開顱術后有引流管的患者，要求護士注意妥善固定引流管，以免折疊導致引流不暢或牽拉導致脫落。另外局部亞低溫治療的患者自身抵抗力低，咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出易并發肺部感染，要求護士一定要嚴格遵守無菌操作，注意手衛生，做好口腔護理，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；醫生必須觀察痰液的顏色、性狀及量，積極做相關痰培養+藥敏試驗，合理的使用抗生素。

盡管局部亞低溫治療對于重型顱腦損傷作用肯定，但也有以下的禁忌證：①患者已處于全身衰竭期。②合并尚未糾正的休克。③年老且伴有嚴重心血管功能不良者。臨床醫師必須嚴格掌握適應證。局部亞低溫治療后復溫宜緩慢，切忌過快，以免出現以下并發癥：①復溫速度過快引起顱內壓反跳增高；②心率減慢、血壓下降及各種心律失常；③電解質紊亂；④凝血功能障礙；⑤免疫功能受抑，繼發感染。

總之局部亞低溫治療操作簡單，安全有效，臨床醫生應嚴格掌握局部亞低溫治療的適應證，操作時注意正確的局部亞低溫方法，掌握好治療持續時間及復溫速度，治療過程中做到全面監測，充分發揮局部亞低溫的腦保護作用；局部亞低溫治療值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]王一鏜.急診醫學[M].1版.北京：人民衛生出版社，2010：56-57.

[2]陳涪容.50例重型顱腦損傷患者早期局部亞低溫治療的療效觀察[J].重慶醫學，2009，38（13）：1616-1617.編輯/肖慧