微創經皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石

摘要：目的 探討微創經皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石的有效性和安全性。方法 分析在2011年1月～2013年1月我院行微創經皮腎鏡碎石術治療的7例馬蹄腎結石患者的治療效果及并發癥。結果 在7 例患者中，一期結石清除率為85.7% （6/7），1例需要二期手術治療。均為單通道取石。1例患者為上盞通道入路，其余均行中盞通道穿刺。平均手術時間108 min，術中平均出血量60 mL，平均住院天數12 d。未發生嚴重并發癥，無輸血病例。結論 微創經皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石結石清除率高，安全有效。

關鍵詞：微創經皮腎鏡；馬蹄腎；腎結石

中圖分類號：R692.1 文獻標識碼：A

馬蹄腎是腎臟的先天性畸形之一，大約20%的馬蹄腎患者合并有上尿路結石。2011年1月～2013年1月本院采用微創經皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石患者7例，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組7例馬蹄腎結石患者，年齡35～59歲，右腎結石3例，左腎結石4例。復雜性多發腎結石4例，合并輸尿管上段結石2例，結石大小1.0 cm×2.2 cm～1.5 cm×3.0 cm。合并腎盂輸尿管連接部狹窄1例。全部病例入院后均經腹部平片、泌尿系超聲、CT掃描及靜脈腎盂造影檢查確診為馬蹄腎結石。

1.2方法 硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡下患側插入F5輸尿管導管至腎盂，連接灌注液持續滴注形成人工腎積水?；颊吒母┡P位，在B超引導下，選擇第11肋間或第12肋緣下，腋后線與肩胛線之間的范圍為穿刺區域，使用筋膜擴張器將通道擴張至F14-F18，推入相應口徑的長通道鞘，建立皮腎通道。使用F8/9.8輸尿管鏡經通道鞘進入腎集合系統，在灌注泵的持續沖洗下，保持術野清晰，聯合應用鈥激光、氣壓彈道擊碎結石，利用灌注泵和逆行導管的高壓脈沖水流沖出碎石。手術結束常規留置雙J管和腎造瘺管。術后復查腹部平片，如結石取凈，可夾閉腎造瘺管，觀察1～2 d，若患者無發熱、腰疼等癥狀，1～2 d后拔出腎造瘺管。術后4 w拔除留置雙J管。部分殘留結石可聯合應用體外沖擊波碎石輔助治療。

2結果

本組7例患者，其中6例行一期手術，1例由于結石較多、結石硬度高、手術時間過長需要二期手術治療；行上盞穿刺入路1例，中盞穿刺入路6例次。一期結石清除率為85.7%（6/7）。本組全部為單通道取石。未發生腹腔臟器損傷、氣胸等嚴重并發癥，無輸血病例。平均手術時間108 min，術中平均出血量60 mL，平均住院天數12 d。術后隨訪未見腎臟萎縮、輸尿管狹窄等嚴重并發癥。

3討論

馬蹄腎是腎臟融合畸形之一，人群中的發病率約為0.25%，男女比例為4∶1[1-4]。馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉不良，各組腎盞朝向背側。常伴發腎盂輸尿管連接部梗阻、泌尿系結石、腎腫瘤以及反復的泌尿系感染，其中以腎結石最常見，馬蹄腎合并腎結石的發病率在20%左右[5]。

傳統的開放性手術治療馬蹄腎結石創傷較大，有時不易取凈結石。微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石具有創傷小、結石清除率高、術后恢復快等優點。近10年來，微創經皮腎鏡取石術在馬蹄腎結石的治療中得到了較為廣泛的應用。

我們體會，微創經皮腎鏡鈥激光聯合氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石應注意以下幾點：①明確診斷：要完善術前影像學檢查，明確馬蹄腎與周圍臟器的空間位置關系，明確腎結石的大小、形態、腎盂腎盞形態和腎積水情況，既能提高穿刺成功率又可有效避免穿刺損傷周圍臟器。②皮腎通道的建立是手術成功的關鍵。選取腎中盞入路做為穿刺入路，輸尿管鏡沿此通道進入，可觀察到穿刺腎盞、腎盂及非平行盞的絕大多數腎盞，可有效提高結石清除率。③采用超聲定位可有效避免患者和術者的放射線損傷，超聲可以良好的顯示腎臟的毗鄰關系和穿刺徑線通過的結構，避免損傷較大的血管，對于馬蹄腎等畸形腎臟，可以有效避免在穿刺過程中損傷腎臟。④應盡量采取單通道穿刺取石，減少對腎臟的損傷和出血。對巨大馬蹄腎結石可采用多通道取石。⑤不能為求結石清除率而要求一次取凈結石，提高對二期取石術的認識程度。二期取石術視野清晰，出血較少，且多數可在局部麻醉下進行手術。

參考文獻：

[1]Hohenfellner M， Schultz-Lampel D， Lampel A， Steinbach F， Cramer BM， Thuroff JW： Tumor in the horseshoe kidney： clinical implications and review of embryogenesis. J Urol 1992， 147（4）：1098-1102.

[2]Hellstrom P， Ottelin J， Siniluoto T， Paivansalo M， Kyllonen AP： Renal cell carcinoma in horseshoe kidney associated with Turner syndrome and caval extension. Urology 1989， 34（1）：46-48.

[3]Weizer AZ， Silverstein AD， Auge BK， Delvecchio FC， Raj G， Albala DM， Leder R， Preminger GM： Determining the incidence of horseshoe kidney from radiographic data at a single institution. J Urol 2003， 170（5）：1722-1726.

[4]Raj GV， Auge BK， Weizer AZ， Denstedt JD， Watterson JD， Beiko DT， Assimos DG， Preminger GM： Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. J Urol 2003， 170（1）：48-51.

[5]Gupta NP， Mishra S， Seth A， Anand A： Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys： single-center experience. Urology 2009， 73（4）：710-714； discussion 714-715.

編輯/肖慧