痛風性關節炎的中醫分型證治

痛風性關節炎是一種嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組特異性臨床綜合征。以尿酸鹽沉積在關節周圍和皮下組織、滑囊軟骨、骨骼及其他組織中，引起相應的病損及炎性反應為特點。本病患者的主要臨床表現為跖趾關節、踝關節等處紅腫熱痛，而且常常遷延難愈，甚至關節畸形、關節致殘、腎功能不全等。隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，痛風性關節炎發病率呈逐年增高趨勢。且反復發作，纏綿不愈，屬臨床難治之癥，筆者就其中醫臨床辨治方法與思路做一探討。

1 痛風性關節炎的診斷要點

1.1全身癥狀 有全身發熱、畏寒、頭痛、關節發紅、腫脹、劇痛 、活動受限等癥狀。

1.2局部癥狀 男性反復發作性下肢遠端為主的急性關節炎，約90%男性患者足趾被累及跖、趾、踝 、膝、指 、腕 、肘關節亦為好發部位。急性發作期亦可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖和下頜關節，但甚罕見。間歇期癥狀幾乎完全消失。1.3多見于男性，男女之比約為20：1，30%～50%有家族史。

1.4化驗檢查 急性發作期的患者可有WBC增高、ESR增快、C反應蛋白陽性、血尿酸增高。

1.5滑囊液檢查 急性期如踝、膝等較大關節腫脹時，可抽取滑囊液，旋光顯微鏡檢查，關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶， 滑囊液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象。

1.6 X線的表現 早期關節可無明顯改變，反復發作后可有骨質改變，首先為關節軟骨緣破壞，關節面不規則，關節間隙狹窄，軟骨下骨質及骨髓內均可見痛風石沉積，骨質呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，骨質邊緣可有增生反應。

2 中醫對痛風性關節炎的認識

痛風性關節炎屬于中醫學\"痹證、痛風、歷節\"范疇，中醫早就有\"痛風\"之稱，如朱丹溪《格致余論》中就曾撰\"痛風論\"專篇，不過此言痛風，大抵指風寒濕邪乘虛侵襲，致肢體關節疼痛，酸楚，麻木，重著及活動障礙，實為\"痹證\"。痛風性關節炎急性發作期屬中醫\"熱毒痹\"、\"歷節病\"、\"白虎歷節\"等辨證范圍，正如《金匱要略.中風歷節篇》指出\"趺陽脈浮而滑 ，滑則谷氣實發，浮則汗自出\"，正是說明脾胃濕熱，熱蒸液泄，可成為本病 。《金匱要略》又言其\"歷節病\"的病因為：\"少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。\"其中\"風血相搏\"與\"飲酒汗出當風\"與痛風性關節炎發病的誘發因素極為相似。元代以后，始有痛風之稱，但值得注意的是，中醫學所謂的痛風，它包括了現代醫學的多種以疼痛為主的關節炎，痛風性關節炎也在其中。

3 病因病機

祖國醫學對本病認識較早，歷代醫家對此有較多的論述。（金匱要略.中風 歷節病脈并治五>就已論及該病的臨床表現：\"諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐\"；外臺秘要>謂其：\"熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也。人五臟六腑井滎輸。皆出于手足指。故此毒從內而出，攻于手足也\"。《張氏醫通.痛風》指出\"痛風一證，《靈樞》謂之賊風，《素問》謂之痹。現代中醫學者對本病的認識，歸其病因多為過食膏粱厚味，以致脾失運化，濕熱濁毒內生，腎失分泌清濁之功；或為稟賦不足，外感風、寒、濕之邪，日久郁而化熱、凝滯為痰，阻滯經絡。其病機為濕熱痰濁痹阻經絡，氣血不暢，不通則痛，若流注關節，筋骨失養，則可見關節僵腫畸形。風寒濕熱、痰濁諸邪流竄經絡肢節，痹阻經脈，氣血不通，故局部關節紅腫锨熱，疼痛劇烈；風邪偏盛，風性\"善行數變\"，故痛無定處，歷節游走；病久反復發作，傷及肝腎，虛實夾雜，肢節失養，痰濁、血瘀諸邪留著經脈、肌肉、骨骼，故可見關節畸形、僵硬，甚則潰爛。 3.1內因 臟腑積熱 ，內伏毒邪乃患者過食醇酒厚味，高粱辛辣，熱毒 、濕熱毒內伏于臟腑，正如龔廷賢在《萬病回春》中指出：\"一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕……，所以高粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風、惡瘡癰疽者最大多\"；筆者認為\"臟腑蘊結、內伏毒邪\"是痛風發作的根本原因。

3.2外因 根據臨床觀察大量患者痛風發作的原因分析，并非受涼、潮濕所致，而是在飽餐、酗酒、過度疲勞、穿緊鞋、外傷、感染、藥物、出血、異性蛋白治療、放射線治療等多重外因條件下而發病，如巢元方《諸病源候論》所言：\"熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則灼熱赤腫疼痛也。\"并非\"風寒濕三氣雜至合為痹\"，古代醫家多泥于風寒濕三氣雜至之說，一直沿用祛風除濕散寒藥物，只治其疼痛之標，無根治內毒之本，可謂前人認識之不足。熱毒瘀血或濕熱毒邪流注于下肢骨節，痹阻于經絡，致氣滯血凝，熱毒充斥血脈故骨節疼痛如虎之嚙，日久，熱毒灼濕為痰為濁，凝結肌膚、經絡、骨節為痰核，留于皮下。因此，綜觀本病的發生有內外之因，由于臟腑積熱，內伏毒邪，加之勞倦內傷、飲酒飽食、高粱辛辣、勞力外傷等外因，而致\"熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則灼熱赤腫疼痛也。\"形成痛風發作期的基本病機為內生濕熱毒，充斥血脈，痹阻經絡，流注骨節，著于肌膚，其病位初為血脈，繼而骨節、經絡、肌膚。其病性為實熱證。

4 分型辨治

痛風性關節炎的分型辨治，應遵循標本兼顧的原則，急性期以邪實為主，治以清熱泄濁化瘀，以控制關節紅腫熱痛的癥狀為主，當辨清寒熱虛實，邪正盛衰，遺方用藥。緩解期以本虛為主， 治以補脾燥濕泄濁，扶助正氣，兼以驅邪。

4.1風塞濕痹 癥見肢體、關節疼痛，或呈游走性痛，痛不移，或肢體關節重著腫痛，肌肉麻木，于陰雨天加重，苔薄白，脈弦緊或濡緩。治法：祛風散寒，除濕通絡；方藥：薏苡仁湯加味。方中獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經散寒；薏苡仁、蒼術健脾除濕；當歸、川芎養血活血；生姜、甘草健脾和中。

4.2風濕熱痹 癥見關節紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢較急，伴發熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數。治法：清熱通絡，祛風除濕，方藥：白虎桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風通絡。

4.3痰瘀痹阻 癥見痹癥日久不愈，反復發作，關節疼痛時輕時重，關節腫大，甚至強直畸形、屈伸不利，皮下結節，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。治法：化痰祛瘀、搜風通絡。方藥：挑紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀；當歸尾、川芎養血活血；仙靈脾通行十二經絡，可導可宣，祛風化濕。若皮下有結節的加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結；痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛瘀搜風。

4.4肝腎虧虛 癥見久痹不愈，反復發作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關節變形，活動不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無化，舌淡，脈細或細弱。治法：補益肝腎、祛風散寒除濕。方藥：獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨；人參、茯苓、甘草補氣健脾；當歸、川芎、白芍養血和營；獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒，除濕蠲痹。

4.5熱毒熾盛 癥見足趾關節皮膚發紅、腫脹、局部灼熱，行走艱難，疼痛劇烈如虎之嚙；夜則血行遲緩，熱壅血瘀故晝輕夜重；熱毒熾盛，充斥血脈故全身發熱，熱毒傷津故煩渴汗出，舌質紅，苔黃燥，脈數為熱毒熾盛之征象。治法：清熱解毒，利濕通絡止痛，方用五味消毒飲加味。

4.6濕毒內釀 證見足趾或其他關節以腫脹為主，或有關節積液，疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，骨節重著，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。濕濁毒邪為熱邪熏蒸煎熬，凝結為痰為瘀，痰瘀著于足趾或其他骨節，形成痛風結節，小者如豆，大者如雞蛋不等；濕熱濁毒，伏藏于內，遇外因而發于外，痹阻經絡，流注骨節故足趾或其他關節以腫脹為主，或有關節積液；濕重熱輕故疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，濕濁阻滯于骨節故以重著為主；舌質紅、苔黃膩，脈滑數為濕熱內蘊之象，治以清熱利濕，排毒化毒，消腫止痛，方以萆解分清飲加減。

5 飲食調攝與預防

痛風患者除應用適當藥物外，在日常生活中還應注意以下幾方面：①合理飲食控制，盡量避免食用含嘌呤高的食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。如果病情較輕，則可以食用肉類、豌豆、大豆、小豆、菠菜等含嘌呤較少的食物。病情重者只能食用小米、大米、小麥、蕎麥、玉米、各種蔬菜、水果、海藻類、蛋類及牛奶。此外還應多飲水，以利于濁毒（尿酸）的排出，肥胖者必須減少熱量的攝取，降低體重，目的在于減少內毒素的產生，以杜絕毒之根源。總之，痛風性關節炎的治療應辨證與飲食控制相結合起來，這樣臨床才會取得好的治療效果；②妥善處理誘發因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物，如青霉素、四環素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、胰島素及小劑量阿司匹林等；③肥胖者要積極減肥，減輕體重，這對于防止痛風發生頗為重要；④注意勞逸結合，避免過勞、精神緊張、感染、手術，一般不主張痛風患者參加跑步等較劇烈的體育鍛煉或進行長途步行旅游；⑤多吃高鉀食物，如香蕉、西蘭花、西芹等；多食新鮮果蔬，鉀可減少尿酸沉淀，有利于將尿酸排出體外。

編輯/哈濤