微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療高血壓腦出血62例探討

摘要：目的 探討微創治療高血壓腦出血的方法及臨床效果。方法 對62例出血量30～80ml的高血壓腦出血患者采用了微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療。結果 ADL評定：ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV7例。結論 微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療高血壓腦出血操作方便、療效顯著，值得在基層醫院推廣應用。

關鍵詞：微創；穿刺；高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經科常見疾病，部分危重的腦出血患者因傳統的內科保守治療恢復慢、致殘率、病死率高，而外科開顱手術需要較高的技術和設備條件，且病死率與內科保守治療大致相當，病死率為28%～48%[1]，近年來微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療高血壓腦出血，受到了神經內科醫生的重視，逐漸得到推廣[2]，我科采用的微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療高血壓腦出血，取得較好的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年7月～2012年12月62例出血量30～80ml的高血壓腦出血患者，所有入選病例均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的高血壓腦出血診斷標準[3]，其中男40例，女22例，年齡38～75歲，平均62.3歲，均有高血壓病史，發病距手術時間3～48h，入院時按Glasgow意識狀態分級；15～12分13例，12～9分41例，9～6分6例，6～3分2例。出血部位：基底節區53例，丘腦4例，皮層下5例，其中破入腦室17例。排除標準：有血小板減少、血友病等出血傾向者；患者出血為外傷或動脈瘤破裂所致者；對于年齡較小且無高血壓病，不能排除動脈瘤又無腦外科支持者；腦干出血者；小腦出血者，由于枕部顱骨較厚，且進針方向不易掌握，并易損傷靜脈竇。

1.2方法 手術患者以出血量最多層面的血腫中心為靶點，出血量較大者可采用雙靶點，確定穿刺點，應用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在低速手電鉆的驅動下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩推進入血腫中心，成功后退出針芯，用蓋帽封死，側孔接引流管，緩緩抽吸血腫。首次清除量不應超過40%～70%，否則可能因血腫顯著縮小，血管失去周圍支撐而破裂出血[4]，筆者在術中抽吸量達出血量20%～40%時，改用生理鹽水等量沖洗，以生理鹽水填充失去的血腫空間，既可防止減壓太快致再出血，又可稀釋引流，以利血腫外排，效果較好，抽吸量過大、過猛，太大的負壓是引起血管直接損傷的原因之一，抽吸時應以5ml注射器為宜，且一次抽吸負壓應小于1ml[5]。血腫清除后緩慢插入針形血腫粉碎器，進行沖洗。注入生理鹽水2ml+尿激酶2萬單位，閉管2～4 h后開放引流，根據情況，沖洗1～2次/d，直至CT檢查血腫大部分清除后拔除穿刺針。留針時間 應根據抽吸、沖洗情況及引流量不斷復查CT，及時了解殘留血腫部位、體積及穿刺針位置等具體時間應靈活掌握，在實踐中不斷總結經驗。留針時間一般不超過10d，本組均在血腫清除術后7d內拔針，以免留針時間過長，致顱內感染。對于腦室出血，要適當延長留針時間，根據情況分期拔針，拔除最后一根針前應夾閉引流管24h以上，觀察無顱內壓增高情況后才能拔針。

1.3療效判斷標準[6] 按ADL分級：ADLI：完全恢復日常生活；ADLII：部分恢復或可獨立生活；ADLIII：需人幫助，扶拐能行走；ADLIV：臥床，保持意識清醒；ADLV：植物生存或死亡。

2 結果

術后隨訪3個月，ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV（植物生存）2例；ADLV（死亡）5例，死亡率8%（5/62），死亡5例中，肺部感染3例，腎功能衰竭1例，家屬放棄治療1例。

3 討論

高血壓腦出血具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點，其治療方式，多數學者認為，基底節區及腦葉出血量<30ml、丘腦出血量<10ml，保守治療為宜，基底節區及腦葉出血量≥30ml、丘腦出血量≥10ml，以手術治療為宜，因醫院不同，醫生觀點不同，手術方式及處理方式不盡一致，過去多采用開顱去骨瓣血腫清除術及小骨窗血腫清除術，近年來微創穿刺+尿激酶灌注術治療高血壓腦出血，受到了神經內科醫生的重視，逐漸得到推廣[6]。

我科采用的微創穿刺聯合尿激酶灌注術治療高血壓腦出血，死亡率8%，療效明顯，微創穿刺聯合尿激酶灌注術有如下優點：①安全有效，有利于危重患者的救治；②操作簡便，不受場合設備的限制，只要有CT機的醫院即可開展，適合基層醫院推廣使用；③對腦損傷輕微，有利于功能恢復，提高了生存質量；④穿刺沖洗液中使用了血腫液化劑，臨床觀察使血塊很快達到溶解的效果，明顯降低患者的死殘率。

盡管如此，該術式仍有如下缺點：①術后再出血：原因主要與操作粗野、抽吸量過多、引流過度、術后血壓控制不好、低顱壓、沖洗不當等有關；另外，術前早期使用甘露醇也可能是導致再出血的原因[7]。根據本組的經驗，術前盡量不使用脫水劑，以免引起顱壓過低，不利于血腫抽吸且容易導致再出血，對于有明顯顱內高壓者可適當使用脫水劑。術后一般用量較小、時間不宜過長，保持適當顱內高壓對血腫引流有利。此外血壓控制也是術后再出血的重要因素，一般控制血壓在140～160/80～100mmHg，血壓降至過低或過快不利于腦血流灌注，甚至導致分水嶺梗死，加重腦損傷[8]。一旦出現再出血，應用腎上腺素2mg加冰生理鹽水250ml，取5ml反復沖洗或立止血1000U加生理鹽水3ml血腫腔內注射，關閉數分鐘，開放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，則必要時行開顱手術清除血腫。②顱內積氣，腦脊液漏、顱內感染等。為避免并發癥，我們主張拔針后各縫1針，對于腦室穿刺引流者，因與腦脊液相通，故建議對穿刺點皮膚作梭形切口，進行縫合，以避免愈合不良。感染：采用預防辦法是在術前及術后足量使用抗生素。沖洗時應注意嚴格無菌操作。在本組患者中，無1例發生顱內感染。

總之，微創穿刺+尿激酶灌注術治療高血壓腦出血，安全、有效、操作簡便，對腦損傷輕微，有利于功能恢復，可明顯降低患者的死殘率，值得臨床上進一步推廣和應用。

參考文獻：

[1]王忠誠，吳中學，趙繼中，等.高血壓腦出血預后的影響因素分析[J].中華神經外科雜志，1996，6（增刊）：173-1742.

[2]崔斌.顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血40例[J].安徽醫學，2011，32（9）：1288-1289.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-690.

[4]唐寧，李艷琴.穿刺引流術治療高血壓腦出血42例療效分析[J].中國神經精神雜志，2001，27（4）：313-314.

[5]唐寧.關于顱內血腫微創術后再出血防治的幾點體會[J].中風與神經疾病雜志，2002，19（5）：316.

[6]胡長林，呂涌濤，李志超，等.顱內血腫微創清除術規范化治療指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2003：91-95.

[7]邵道良.微創治療高血壓腦出血46例臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）：858.

[8]譚守文，叢光燕，陳然，等.微創清除術治療高血壓腦出血80例療效分析[J].安徽醫學，2012，33（10）：1336-1337.

編輯/劉小燕