關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折體會

摘要：目的 探討關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折的方法與療效。方法 本院自2010年1月～2012年12月采用關節鏡監視下骨折撬撥復位、植骨、雙側鎖定鋼板內固定治療V、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折并ACL及半月板損傷患者8例，在關節鏡下行脛骨平臺骨折雙側鎖定鋼板有限切開內固定術，雙股聚乙烯縫線固定ACL脛骨止點撕脫骨折。結果 術后進行隨訪，按照Rasmusse膝關節功能評分標準，優5例，良2例，可l例，優良率達到89%。結論 關節鏡監視下治療復雜脛骨平臺骨折具有創傷小、同時可處理關節內合并損傷，符合現代微創手術的原則。

關鍵詞：關節鏡；復雜脛骨平臺骨折；植骨；雙鋼板內固定

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折，治療不當將導致關節疼痛、僵硬、功能障礙[1]。本院自2010年1月～2012年12月采用關節鏡監視下骨折撬撥復位、植骨、雙側鎖定鋼板內固定治療V、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折并ACL損傷及半月板損傷患者8例，取得了顯著的效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組8例病例中，男5例，女3例；年齡21～59歲，平均37歲。致傷原因：車禍傷6例，砸傷及墜落傷2例。均為閉合新鮮骨折。2例合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶損傷。骨折類型按照Rasmusse分型均為V、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折。術前均行CT及MRI檢查。所有患者均無血管神經損傷及嚴重內科疾患。

1.2方法 患者入院后先行局部冷敷、消腫，用石膏托或牽引制動。1 w左右消腫后手術。采用硬膜外麻醉或全麻，上止血帶，常規消毒、鋪巾。采用關節鏡進行膝關節探查，稍屈曲膝關節，在關節鏡下反復沖洗關節腔內血凝塊及碎片；沖洗干凈后，探查是否有交叉韌帶、半月板和關節軟骨損傷，有無骨折塊塌陷及移位等。有半月板損傷，給予成形或修整。如發現有前交叉韌帶脛骨端撕脫骨折者，用2條平行韌帶縫線縫過ACL基底，于脛骨結節內側1.5 cm處縱行切開，顯露脛骨皮質，用前叉脛骨導向器，自脛骨結節內側向ACL附著點前內及前外側分別作2個骨道，將ACL縫線拉出。患者取輕度屈膝位，然后拉緊縫線使前叉撕脫骨塊完全復位，屈伸膝關節，確認固定牢靠后，用雙股愛惜邦縫線在脛前骨橋處打結固定。如無斷裂但有松弛者，給射頻作熱攣縮處理。骨折手術取小切口，盡量不切開關節囊，雙側用解剖鎖定鋼板固定。對于關節面塌陷者，在脛骨皮質開一小骨窗，在關節鏡下將塌陷平臺撬起至關節面平整，取自體髂骨或人工骨植入塌陷關節面下方、壓實。將開窗骨塊放回到原處。

1.3術后處置 常規行石膏托固定2 w，術后12 h開始預防深靜脈血栓形成；術后48～72 h拔除引流管，開始進行股四頭肌和胭繩肌等長收縮功能練習，并逐步進行膝關節功能訓練，拆除石膏托后，盡早進行功能練習；3～4 w屈膝至90°以上，6 w開始不完全負重練習。

2結果

所有患者均獲得了隨訪，隨訪8～20個月，8例患者無1例發生感染、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合癥等并發癥。行功能檢查和X線檢查，脛骨平臺骨折都已骨性愈合，未出現塌陷等并發癥。按照Rasmusse膝關節功能評分標準，優5例，良2例，可為1例，優良率達89%。

3討論

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折類型，隨著現代骨科的發展，脛骨平臺骨折的治療理念不斷更新，從堅固的內固定轉為生物學固定，有限切開、間接復位和生物學固定，是目前脛骨平臺骨折的治療方向[2]。除了注重骨折的治療外，也注重關節韌帶、半月板等組織的治療。與傳統手術方法比較，關節鏡手術治療有著微創，軟組織情況損傷小，術后恢復快等特點，治療的關鍵是恢復關節軟骨面的平整及膝關節力線，最大限度地恢復關節功能，減少關節僵硬及創傷性關節炎的發生。優點是關節鏡下視野較好，創傷小，雙鎖定鋼板固定采用微創技術，為早期功能鍛煉創造了條件，清洗較為徹底，能將凝血塊、碎骨片等徹底的沖洗掉，減少遠期創傷性關節炎的發生率。關節鏡還能發現關節腔內一些異常損傷，比如半月板、交叉韌帶損傷等，及時發現、修復和清除。V、Ⅵ型脛骨平臺骨折其穩定性差，是較常見的高能量暴力損傷，在關節鏡輔助下，塌陷的脛骨平臺可以獲得平整的復位，雙鋼板固定治療可靠。對ACL脛骨止點撕脫骨折，我們采用平行縫線法重建，操作簡便，手術時間短，效果確切。但合并交叉韌帶完全斷裂的應行二期重建。Eggers等[3]對比不同內固定治療脛骨髁間棘骨折的研究顯示：與螺絲釘內固定比較，雙絲線固定強度好；平行韌帶縫線固定適用于各種形態的骨塊和骨質疏松患者，具有更好的生物學相容性。

總之，微創手術臨床療效顯著，能夠有效的改善術后膝關節功能，減少術后并發癥發生，符合現代微創手術的治療原則，值得臨床醫師推廣應用。

參考文獻：

[1]Lubowitz JH， Eison WS， Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Arthroscopy，2004，20（6）：1063-1070.

[2]周方，等.有限切開間接復位治療脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志，2005，7（2）：203.

[3]Yamada H， Kato EH. Decreased serum levelsof maerphage migration inhibition factor in normal chromosome karyotype[J].Hum Reprod，2003，18（3）：616.編輯/張燕