糖尿病腎病血液透析導管感染1例報告

摘要：目的 預防糖尿病腎病患者導管并發感染，延長導管留置的時間。方法 將我們臨床中遇到的1例糖尿病腎病血液透析導管感染病例進行回顧性分析，嚴格執行無菌操作，并采取有效的干預措施。結果 患者1w 后復查創口處分泌物培養轉陰。結論 對糖尿病要早發現、早治療、延緩腎損害。一旦出現腎功能不全要早做評估、早期建立合適的透析通路、早行替代治療，對于血液透析患者要嚴格管理透析通路，防止感染的發生。

關鍵詞：糖尿病腎病；導管感染

糖尿病腎病患者由于蛋白質合成障礙，肌肉總量下降，血清肌酐值不是很高，故著手準備腎臟替代治療的時機往往較晚，這就使得急透插管的患者相對增多。糖尿病腎病患者血管條件差，動靜脈內瘺成熟的時間較長致使臨時導管使用時間延長增加了感染的機會，現將我們臨床中遇到的這樣1例糖尿病腎病血液透析導管感染病例報告如下。

1臨床資料

患者，女，53歲，糖尿病20余年，糖尿病胃輕癱、糖尿病血管病變、糖尿病周圍神經病變3年，發現肌酐升高（Cr366umol/L）8個月。患者2010年4月27日因血鉀7.83mmol/L，肌酐675umol/L，行臨時右側頸內靜脈置管血液透析治療。于6月23日行左前臂動靜脈造瘺術，但因血管條件差，導絲不能通過，手術未成功，6月25日改行右前臂動靜脈造瘺術。7月23日患者透析結束時出現寒戰，體溫38.5℃，急查血常規：WBC 9.3×109/L，NE% 80.92%，頸內靜脈置管處發紅，無分泌物，留血培養，予泰能控制感染，7月27日停用。7月26日體溫降至37.8℃，透析過程中再次出現寒戰，頸內靜脈置管處紅腫有膿性分泌物，考慮深靜脈置管感染，予拔管并留取管尖及外周血培養。7月28日培養均回報：MRSA，萬古霉素敏感，結合患者肌酐清除率予透后萬古霉素0.5g靜點，靜點3次后，體溫降至正常。7月30日嘗試用動靜脈瘺行血濾，因血流量不足，30min后提前回血時出現皮下血腫，并行右側股靜脈置管建立血透通路。8月4日～8月6日晚間患者低熱37～38℃。8月7日患者右前臂動靜脈瘺口出破潰，伴膿血性分泌物，體溫在38.5～37.7℃，考慮患者在感染MRSA時皮下滲血，在局部形成感染灶，細菌毒素釋放入血而形成全身炎癥反應，MRSA感染可能性大，仍予萬古霉素控制感染，并行右側閉瘺加清創引流術，并留取分泌物培養，結果回報仍為MRSA，故繼續透后靜點萬古霉素。同時用碘伏創口周圍消毒，范圍>5cm，乳酸依沙吖啶溶液紗條引流，無菌紗布覆蓋，2次/d。安爾碘消毒股靜脈置管處2次/d，范圍>10cm，并于透析結束后先用生理鹽水沖管至透亮，再用10mg/ml的萬古霉素按刻度封管，留30min后抽出萬古霉素，再用生理鹽水沖管至透亮，純肝素鈉12500/2ml，按刻度封管。清創第2d體溫正常，3d血常規正常，1w后復查創口處分泌物培養轉陰。

2 體會

2.1盡早準備動靜脈內瘺 糖尿病腎病患者血清肌酐值不能準確反應疾病的嚴重程度，所以應盡早著手準備腎臟替代治療，Ccr10～15ml/min[SCr>442umol/L]就可以作為透析治療的指征[1]。自體性動靜脈內瘺是最理想的選擇，但對于糖尿病腎病患者來說，由于廣泛糖尿病血管病變，使動-靜脈內瘺的失敗率高達30%～40%[2]，所以較早進行動靜脈內瘺吻合術，給動靜脈內瘺有足夠的成熟期（8～12w），可以避免急透插管相應的減少感染機會。

2.2臨時性中心靜脈導管留置時間 臨床上對于部分未提前準備透析通路而需要緊急透析的患者往往選擇中心靜脈置管。導管的出口與血管比較近，細菌容易進血，插管在7～9d內會產生細菌移位生長，并隨著留置時間的延長感染機會增加。故導管留置時間需要嚴格掌握，并做好護理工作，對于感染導管血培養轉陰才可置入新導管。

2.3動靜脈內瘺的穿刺 成功的內瘺應嚴格無菌操作，力爭一針見血，避免發生感染、血腫等并發癥。術后4w盡可能避免使用內瘺，如必須使用，應爭取一次穿刺成功，且穿刺點不宜離吻合口太近，同時在對側選一條靜脈通路做為血液回路。菌血癥時盡可能不用內瘺，以防局部血腫造成感染。

2.4透析方式的選擇 血液透析仍是糖尿病終末期腎病患者最常用的治療方法。血液透析較腹膜透析充分、技術存活率高，但保存殘余腎功能差、存在血管通路問題。透析登記資料比較血透和腹透的存活率發現，透析開始前2年腹透患者的存活率優于血透患者，而隨著時間的延長，血透患者的存活率超過腹透患者，因此，對于ESRD患者的一體化治療提倡首選腹透治療然后再適時轉向血透。有學者還提出對于血流動力學不穩定的患者可以行5～6次/w腹膜透析加一次血液透析治療[3]。

3結論

2008年USRDS報道，原發病為糖尿病的維持性血液透析（MHD）患者的5年生存率僅0.25～0.27，顯著低于原發病為慢性腎小球疾病者（0.42～0.44年）[1]。主要是由于糖尿病腎病患者血管條件差血透通路建立困難，并發癥多，容易感染，抵抗力低等。所以，對糖尿病要早發現、早治療、延緩腎損害。一旦出現腎功能不全要早做評估、早期建立合適的透析通路、早行替代治療，對于血液透析患者要嚴格管理透析通路，防止感染的發生。

糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發癥較多，護理難度大。因此，做好有效的護理能使透析并發癥減少，并減少心血管疾病及感染的發生。預防和護理是糖尿病腎病維持性血液透析，降低病死率、改善預后的關鍵。 患者的健康是多種因素作用的結果，需要患者、醫生、護士及家屬的全面配合。而護士與患者及家屬的接觸最多，應做好溝通協調工作，使患者能積極主動配合治療，提高其生活質量。

參考文獻：

[1]謝紅浪，劉志紅，季大璽，等. 糖尿病腎病維持性血液透析長期生存率及其相關因素分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，17（5）：401-408.

[2]王麗.糖尿病尿毒癥患者的腎臟替代療法[J].國外醫學移植與血液凈化分冊，2005，3（2）：18-21.

[3]歐陽凌霞.血液透析導管相關感染[J].國外醫學移植與血液凈化分冊，2005，3（3）：4-7.

編輯/許言